שבץ מוחי

מהו שבץ מוחי?

כללי

מאת: ד”ר רני ברנע, רופא בכיר בצוות שבץ המוח, המחלקה הנוירולוגית, מרכז רפואי ״רבין״, קמפוס בלינסון.

שבץ מוחי נגרם כתוצאה מהפרעה לזרימת הדם לחלק מסוים במוחנו.  אירוע זה מתרחש לרוב כתוצאה מחסימת כלי דם על ידי קריש דם או היצרות כלי דם המוביל דם למוח (שבץ איסכמי –כ85% ממקרי השבץ). במיעוט המקרים מדובר בדימום מוחי כתוצאה מפגיעה בדופן עורק מוחי (שבץ המורגי-כ15% ממקרי השבץ).

שבץ מוחי גורם לנזק קבוע לרקמת המוח, כתוצאה מירידה פתאומית / זמנית באספקת הדם לאיזור מוחי מסוים. בזמן שבץ מוחי איסכמי, רקמת המוח הסובלת מחוסר אספקת חמצן מאבדת כל דקה כ2 מיליון תאי עצב, תהליך מהיר המסתיים במות כל תאי העצב באיזור אליו נחסמה אספקת הדם.

לעיתים, מדובר בנזק מוחי זמני הקרוי גם שבץ מוחי חולף או TIA  (Transient Ischemic Attack). במצבים אלו הרקמה המוחית הסובלת מתת חמצון אינה מתפקדת, אך מרבית תאי העצב שבה לא מתים, אלא סובלים מתת פעילות זמנית המתחדשת עם חידוש אספקת הדם בקצב הרצוי.

הסיכון לשבץ מוחי עולה עם הגיל ועם הימצאותם של גורמי סיכון ווסקולריים כמו יתר לחץ דם, סוכרת, יתר שומנים וכולסטרול בדם, עודף משקל, עישון, צריכת אלכוהול מופרזת או שימוש בסמים. הסטטיסטיקה המוכרת בעולם המערבי מצביעה על כך שאחד מכל שישה אנשים יסבול במהלך חייו משבץ מוחי, המוכר כגורם המוות השלישי בשכיחותו וכגורם הנכות השכיח ביותר. מסיבות שאינן לגמרי ברורות, הגיל הממוצע של הופעת השבץ הולך ויורד בהדרגה בעולם המערבי ואירוע טראגי זה פוקד אנשים רבים בשיא חייהם.

שבץ מוחי יכול לבוא לידי ביטוי במגוון רחב של סימפטומים / סינדרומים קליניים. ככלל, כל שינוי פתאומי בתפקוד הגופני או השכלי עשוי לקרות בעטיו של שבץ מוחי וקיימים מספר רב של סינדרומים קליניים המיוחסים לשבץ מוחי. שבץ מוחי יכול להתייצג כחולשת פלג גוף או גפה בודדת, חולשת שרירי ההבעה והדיבור בצד אחד של הפנים / עיוות במראה הפנים, קושי בהפקת הדיבור או בהבנתו, אובדן פתאומי של חלק משדה הראיה בעין אחת או בשתי העיניים, חוסר יציבות, ואפילו בלבול או הכרה מעורפלת.  אירועי שבץ נדירים יותר יכולים להתייצג באופן מעט יותר חמקמק אך בכל מקרה, בדיקה נוירולוגית הנעשית במיומנות בזמן אמת יכולה לקבוע את מקורו של חסר תפקודי פתאומי במערכת העצבים ולהגיע עד מהרה לאבחנה של שבץ מוחי.

אנשים רבים חווים במהלך חייהם אירועים נוירולוגיים שונים כמו סחרחורת, חוסר יציבות, טשטוש או כפל ראיה, קושי פתאומי במהלך החשיבה או הדיבור, נימול ורדימות בחלק מסוים בגוף ועוד. לאירועים חולפים אלו אבחנה מבדלת רחבה והם דורשים הערכה נוירולוגית. כאשר הליקוי הנוירולוגי נותר בעינו, ניתן במרבית המקרים באמצעות בדיקה נוירולוגית והדמייה מתאימה להגיע עד מהרה לאבחנה ודאית. אולם, כאשר מדובר באירועים חולפים מדובר באתגר אבחנתי וטיפולי כאחד, כשהמטרה היא למנוע אירועים עתידיים שיותירו נזק מוחי בלתי הפיך. ראשית יש להבין היטב את פרטי הסיפור הסובייקטיביים ולנסות לשייכם לסינדרום נוירולוגי מוכר, בהמשך יש לבצע בדיקה נוירולוגית בכדי לנסות ולאתר ממצאים עדינים היכולים לכוון למיקום מסוים במערכת העצבים, בשלב השלישי יש לבצע בדיקות הדמיה שונות על פי החשד הקליני. אירועים חולפים של חסר נוירולוגי עשויים להידמות מאוד לשבץ מוחי וחלקם אף זכו לכינוי “חקייני שבץ” (Stroke Mimic). חקייני השבץ השכיחים כוללים מיגרנה, ורטיגו ממקור וסטיבולרי ופרכוס פוקאלי (ממוקם).

 

מטרת העל של החברה הישראלית לשבץ מוחי היא הפחתת נטל תחלואת שבץ המוח בישראל, וזאת באמצעות מניעה ראשונית, טיפול בשבץ מוחי אקוטי בזמן אמת ומניעה שניונית.

מניעה ראשונית

מניעה ראשונית היא הפחתת הסיכון לפתח שבץ מוחי באנשים שלא סבלו מאירוע שבץ. מניעה זו כוללת זיהוי ואיזון גורמי סיכון ווסקולריים ע”י הרופא המטפל, ועל ידי המטופל עצמו באמצעות אימוץ אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית סדירה, תזונה בריאה והימנעות מעישון ומצריכה מופרזת של אלכוהול. במקרים מסוימים ולאחר ריבוד סיכונים מושכל, מניעה ראשונית כוללת טיפול תרופתי במדללי דם דוגמת אספירין או תכשירים אחרים.

פעולות טיפוליות התערבותיות בזמן אמת, בשעות הראשונות של שבץ מוחי, יכולות לשנות מקצה לקצה את המהלך הקליני ואת מידת הנכות הקבועה בעטיו של שבץ מוחי. קיימת חשיבות רבה לזיהוי אירועי שבץ מיד בעת התרחשותם ולהחיש את הסובל/ת מהם לקבלת טיפול רפואי דחוף באחת מהמחלקות לרפואה דחופה (בעבר “חדר מיון”) של בתי החולים בישראל. משאבים רבים מוקדשים לחינוך הציבור והעלאת המודעות לתופעת השבץ, וזאת בכדי לזהות אירועי שבץ בעת התרחשותם ובכך לאפשר טיפול דחוף שיכול להציל את רקמת המוח. מיד עם הופעת שבץ מוחי, נפתח חלון זמנים צר ויקר, במהלכו ניתן עוד להציל רקמת מוח לפני מוות סופי שלה. האיזור במוח, התלוי בין חיים ומוות הידוע בשמו המקצועי “פנומברה” (Penumbra), סובל ממחסור חמור באספקת דם ולכן אינו מתפקד, אך עדיין ניתן להצילו על ידי חידוש זרימת הדם אליו ומכאן החשיבות הרבה של הגעה מהירה לבית החולים, תוך הערכה וטיפול של צוותי מד”א המתורגלים במצבים אלו.

האפשרות הטיפולית הראשונה הינה טיפול תרופתי תרומבוליטי. מדובר בתכשיר להמסת קרישי דם הקרוי “tPA” הניתן בהזלפה תוך ורידית. טיפול זה מטבע הדברים מגביר את הסיכון לדמם ולכן לא יינתן אם נראה כי מדובר בדמם תוך מוחי או בנזק מוחי איסכמי נרחב דיו היכול להביא לדימום של הרקמה המוחית שכבר לא ניתן להציל. ההחלטה לגבי טיפול זה נלקחת על ידי נוירולוג שבץ בכיר בהתבסס על ההערכה הנוירולוגית במחלקה לרפואה דחופה וממצאי ההדמיה הראשוניים. האפשרות הטיפולית השניה הינה צנתור מוחי לפתיחת עורק חסום, לרוב עם שאיבת קריש דם חוסם. צנתור מוחי מתבצע רק על ידי מומחים המיומנים בכך ועברו תקופת הכשרה ייעודית במרכזים רפואיים מובילים מעבר לים.

טיפולים אלו (תרומבוליזה ו/או צנתור מוח) יכולים להינתן רק במצבים בהם מרבית רקמת המוח המעורבת עדיין לא עברה נזק בלתי הפיך וניתן להצילה וההחלטה על הענקת טיפולים אלו נלקחת בזמן אמת ע”י נוירולוגים בכירים המומחים בטיפול בשבץ מוחי ובשיתוף פעולה עם מצנתרי המוח (נוירורדיולוגיה פולשנית).

מניעה שניונית

היא התאמת הטיפול ארוך הטווח בכדי למנוע הישנות של שבץ מוחי. לאחר התייצבות המצב הרפואי סביב אירוע השבץ האקוטי, רפואת השבץ מחויבת לברר ולהבין את הסיבה בעטיה אירע השבץ ולהגדיר את “מנגנון השבץ” בכדי להתאים את הטיפול המונע המיטבי. בכל מקרי השבץ יש צורך להתאים טיפול תרופתי בדילול דם (אנטיתרומבוטי) לפי האבחנה הרפואית של מנגנון השבץ העולה במסגרת  הבירור. ברירת המחדל הינה טיפול בנוגדי צימות טסיות הדם (אנטי-אגרגציה) דוגמת אספירין, אך פעמים רבות נדרש טיפול בנוגדי קרישה (אנטי-קואגולציה). לעיתים נדרשת פרוצדורה רפואית פולשנית לצורך טיפול מיטבי קבוע במנגנון השבץ –  ניתוח לפתיחת עורק צווארי ע”י כירורגיית כלי דם / צנתור לפתיחת עורק מוחי או צווארי מוצר באמצעות סטנט / צנתור לבבי ע”י קרדיולוג לסגירת מחיצה בינעלייתית / צנתור לבבי ע”י קרדיולוג לסגירת אוזנית העליה השמאלית במטופלים שמסיבות שונות אינם יכולים ליטול תכשירים נוגדי קרישה.

גורמי סיכון ומניעה ראשונית

טרשת עורקים והיווצרות קרישי דם עורקיים קשורים באופן הדוק למצבי תחלואה המוכרים בעולם הרפואה כ”גורמי סיכון ווסקולריים”.

  • אימוץ אורח חיים בריא הוא האמצעי היעיל ביותר למניעה ראשונית של שבץ מוחי איסכמי והמורגי כאחד:
  1. עישון, בכל תדירות אשר תהא, הינו גורם סיכון ראשון במעלה לאירועים קרדיווסקולרים ויש להפנות תשומת לב ומשאבים להפסקת הרגל זה. כיום כלולות בסל שירותי הבריאות בישראל תרופות לגמילה מעישון וסדנאות לגמילה מעישון הנתמכות על ידי קופות החולים, וביכולתן להגדיל מאוד את סיכויי הגמילה.
  2. הקפדה קבועה על פעילות גופנית יומיומית סדירה מהווה גורם מגן בפני אירועים קרדיווסקולריים. הפעילות הגופנית המומלצת היא 30-60 דקות ביום של פעילות גופנית אירובית בשילוב תרגילי כוח כנגד התנגדות נמוכה-בינונית.
  3. היפטרות ממשקל עודף באמצעות הדרכה תזונתית הינה האסטרטגיה המומלצת במצבי עודף משקל. גם לירידה מתונה במשקל של 5-10 ק”ג תרומה משמעותית לצמצום הסיכון לשבץ מוחי והתקפי לב. במצבי השמנת יתר חולנית מומלץ להיות מטופל במרפאות השמנה ייעודיות בקהילה או בבתי החולים.
  4. תזונה ים תיכונית הינה מומלצת להפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי ובעיקר מסייעת לאיזון לחץ הדם. תזונה זו כוללת צריכת פירות וירקות על בסיס יומיומי, זרעים ואגוזים, קטניות, דגנים מלאים, שמן זית כתית טהור ושומנים אחרים בלתי רוויים כמו אבוקדו וטחינה, צריכה מתונה חלבון מהחי בצורת מוצרי חלב, דגי ים טריים וכמות מועטת של בשר לא מעובד (בשר מעובד אינו מומלץ כלל). מומלץ להימנע מצריכת פחמימות “פשוטות” כמו קמח לבן וסוכר מעובד, ולהשתמש בממתיקים טבעיים חלופיים. צריכת מזון מעובד באשר הוא אינה מומלצת.
  5. מחסור בוטימינים מסוג B ובעיקר B12 עשוי להיות קשור לסיכון ווסקולרי מוגבר. השלמת רמות ויטמינים מקבוצה B מובילה להפחתת רמות החומצה האמינית הומוציסטאין הקשורה בסיכון מוגבר לטרשת עורקים ולהיווצרות קרישים עורקיים.
  6. צריכת אלכוהול קשורה בעליה בסיכון המטבולי, הטרשתי והקרישתי ומומלץ לצמצם ככל הניתן את צריכת האלכוהול לשתיית כוס יין אדום אחת לכל היותר ביום, אך אין המלצה לצרוך כמות שכזו בכדי להפחית את הסיכון הווסקולרי.
  7. סמים מסוכנים, כגון סמים ממריצים וקוקאין מעלים את הסיכון לפתח שבץ מוחי בכך שהם מעלים את לחץ הדם, עשויים לגרום להיצרות של כלי הדם המוחיים ומעלים את הסיכון להיווצרות קרישי דם.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • יתר לחץ דם, המכונה גם “הרוצח השקט”, מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר להתפתחות אירועי שבץ מוחי. איזון קפדני של לחץ הדם באמצעות תרופות שונות ובאמצעות שינוי אורחות חיים כמו צריכה מופחתת של מלח, הפחתת עודף משקל ופעילות גופנית, מהווה נדבך בסיסי במניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוחי. יתרה מכך, יתר לחץ דם בלתי מאוזן פוגע בכלי הדם הקטנים בעומק המוח באופן הדרגתי ומצטבר הקרוי “מחלת כלי דם קטנים” (Small Vessel Disease) ומביא לאובדן כרוני של רקמת מוח עד כדי ירידה משמעותית בתפקוד השכלי הידועה גם כ- “דמנציה וסקולרית”. איזון קפדני של יתר לחץ דם שומר לאורך זמן על התפקוד הקוגניטיבי ומפחית באופן משמעותי את הסיכון לשבץ מוחי. כעיקרון, ערכי המטרה של לחץ הדם הינם 130/80.
  • מחלת הסוכרת טומנת בחובה סיכון מוגבר לטרשת עורקים, התפתחות קרישי דם ומחלת כלי דם קטנים של המוח. מוח “סכרתי” הוא מוח מבוגר באופן יחסי בכ15 שנים בממוצע ממוח מקביל שאינו סכרתי. איזון קפדני ואגרסיבי של מחלת הסכרת מקטין את הסיכון הוסקולרי בכלל ואת הסיכון לשבץ מוחי בפרט.
  • רמות שומנים וכולסטרול בדם קשורות בסיכון מוגבר לשבץ מוחי ואירועים ווסקולריים אחרים. תרופות ממשפחת הסטטינים הן האמצעי היעיל ביותר להפחתת שומני הדם והן מומלצות לאנשים שבדמם ערכים גבוהים של LDL וטריגליצרידים. בשנת 2018 הוכנסו לסל הבריאות התרופות פרלואט ורפאטה במצבים בהם הטיפול הסטנדרטי אינו מספק או נכשל. רמות גבוהות של שומנים בדם הן לרוב תוצאה של נטיה גנטית אך דיאטה עניה בשומנים רוויים כמו שומני טראנס תורמת אף היא להפחתת הסיכון. חשוב לוודא כי סך רמת הכולסטרול בדם לא תעלה על 190 מ”ג/ד”ל וערך הLDL (הכולסטרול ה”רע”) לא יעלה על 100 במטופלים בריאים ולא יעלה על 70 במטופלים לאחר אירוע לבבי או מוחי.
  • דום נשימה בשינה (Obstructive Sleep Apnea) מוכר כיום כגורם סיכון ווסקולרי לכל דבר וכרוך בסיכון מוגבר לשבץ מוחי. בין התסמינים הדורשים בירור להפרעה זו נכללים נחירות חזקות, הפסקות נשימה קצרות תוך כדי שינה, יקיצות מרובות במהלך השינה המלוות בתחושת קוצר נשימה,פה יבש או גרון נפוח. אבחנת דום נשימה בשינה נעשית במסגרת מעבדות שינה ברחבי הארץ וניתן לטפל בבעיה זו בין השאר באמצעים מכניים.
  • אספירין הינו תכשיר ותיק המשמש כיום כ”מדלל דם”. אספירין מעכב את צימות טסיות הדם המהווה חלק מתהליך היווצרות קריש דם. טיפול באספירין למניעה ראשונית של שבץ מוחי והתקפי לב טומן בחובו סיכון מוגבר לדימומים, בעיקר מדרכי העיכול, ולכן שמור למטופלים המצויים בסיכון ווסקולרי מוגבר. ריבוד הסיכונים הווסקולריים והסיכון לדמם נעשה באופן מושכל במסגרת רפואת המשפחה / רפואה פנימית / קרדיולוגיה, בכדי לבחור בטיפול באספירין רק במקרים עבורם התועלת הצפויה מטיפול זה עולה על הסיכון ממנו.
  • פרפור עליות הינה הפרעת קצב הלב השכיחה ביותר ומעלה את הסיכון ללקות בשבץ מוחי פי 5 ויותר לעומת מטופלים עם קצב לב סדיר. באבחון פרפור עליות יש להתאים טיפול בנוגדי קרישה ע”י הרופא/ה המטפל/ת.
מנגנוני שבץ שכיחים

לאחר התייצבות המצב הרפואי סביב אירוע השבץ האקוטי, רפואת השבץ מחויבת לברר ולהבין את הסיבה בעטיה אירע השבץ ולהגדיר את “מנגנון השבץ” בכדי להתאים את הטיפול המונע המיטבי.

 

  1. מחלת כלי דם קטנים

כרבע ממקרי השבץ נגרמים ממחלת כלי דם קטנים (Small Vessel Disease) של המוח. כלי הדם הקטנים במוח הם הסעיפים הקטנים ביותר החודרים לעומק מבני המוח ומספקים דם באופן ישיר לכלל חלקי המוח, בעיקר לחלקיו העמוקים. יתר לחץ דם ושאר גורמי הסיכון הווסקולריים מאיצים תהליך פתולוגי המשבש את דופן כלי הדם הקטנים של המוח וגורם להם לנטיה מוגברת להיחסם ע”י קרישי דם קטנים מקומיים ומאידך לנטיה מוגברת להתפקע ולגרום לדמם תוך מוחי ספונטני (שלא כתוצאה מחבלת ראש). הסבירות לשבץ איסכמי גבוהה משמעותית מהסיכון לשבץ המורגי, אך הסובלים ממחלת כלי דם קטנים נמצאים בסיכון מוגבר לשני מצבים אלו. שבצי המוח הנגרמים כתוצאה ממחלת כלי דם קטנים הינם לרוב אוטמים מוחיים בגודל קטן (אוטמים לקונריים) אך במיקום אסטרטגי היכול לגרום לחסר נוירולוגי משמעותי. אוטמים לקונריים מתחילים פעמים רבות כחסר נוירולוגי קל ותוך שעות עד ימים מתדרדרים לחסר נוירולוגי משמעותי וקיימת חשיבות רבה להגיע בדחיפות להערכה נוירולוגית עם הופעת סימפטומים כלשהם בחצי אחד של הגוף או הפנים. המהלך האיטי של אוטמים מוחיים אלו (יחסית למהלך המהיר של שבץ תסחיפי או המודינמי) גורם לעיתים קרובות לסובלים ממנו להשתהות בביתם ולחכות לשיפור של הסימפטומים ובכך הם מאחרים את ההזדמנות להיות מטופלים בטיפול תרומבוליטי (המסת קרישי דם-tPA) ומסכנים את את עצמם בהחמרת הסימפטומים לכדי נכות משמעותית. אין אפשרות טיפולית של צנתור מוח באוטמים לקונריים שכן כאמור מדובר בעורקיקים קטנים אליהם לא ניתן לחדור בצנתור. לעיתים, חסימת כלי דם גדול במוח, יכולה להתבטא בדקות והשעות הראשונות כסימפטומים של אוטם לקונרי ובהמשך להדרדר לשבץ מוחי גדול יותר ומכאן החשיבות הרבה שבהערכה נוירו-ווסקולרית מעמיקה בכל מקרי השבץ האקוטי. בשלב האקוטי של שבצי מוח לקונרים קיימת חשיבות רבה לטיפול מעכבי צימות טסיות (לרוב בשילוב של אספירין ופלביקס) ושמירה על לחצי דם גבוהים לצורך זילוח דם מכסימלי למבנים העמוקים במוח.

מניעה שניונית של אוטמים לקונריים מתבססת על טיפול בדילול דם באמצעות מעכבי צימות טסיות אך בעיקר על איזון אגרסיבי של גורמי סיכון ווסקולריים ובראשם יתר לחץ דם.

פרט לשבץ מוחי, מחלת כלי דם קטנים גורמת גם למיקרו-אוטמים שהם ברובם לא מורגשים אך הולכים ומצטברים בעומק המוח וגורמים לו לאבד מנפחו ומתפקודו. הפגיעה היא בעיקר במבנים עמוקים במוח הקרויים “החומר הלבן” וחומרתה קשורה לירידה תפקודית וקוגניטיבית הקרויה גם “דמנציה וסקולרית”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. טרשת עורקים בעורקים הגדולים

טרשת עורקים הינה רובד שומני המצטבר בדופן העורקים וגורם לשינוי במבנה הדופן. השינויים המתרחשים בדופן העורק גורמים להיצרות העורק ומגבירים את הסיכון בהיווצרות קרישי דם באיזור הטרשת. טרשת עורקים ההולכת ומתהווה על פני הדופן הפנימית של עורקי הצוואר הגדולים (עורקי התרדמה והעורקים החולייתיים) יכולה לגרום לשבץ מוחי בשתי צורות עיקריות – היצרות עורק צווארי המביאה להפחתה קבועה או זמנית בזרימת הדם אל המוח, או לחילופין היווצרות קריש דם על גבי טרשת עורקים בלתי יציבה. גורמי הסיכון לטרשת עורקים הינם יתר לחץ דם, עישון, סוכרת, עודף שומנים בדם, השמנת יתר, והיסטוריה משפחתית של טרשת עורקים בגיל צעיר ( בד”כ בן משפחה מדרגה ראשונה שלקה בליבו לפני גיל 60).

בכדי לאבחן ולאפיין פלאק טרשתי על גבי העורקים הגדולים (אבי העורקים ועורקי הצוואר), יש לבצע בדיקות הדמיה ווסקולריות המשלימות אחת את השניה. אולטראסאונד דופלר של עורקי צוואר מאפשר הערכה של חומרת ההיצרות ואף יכול לספק מידע על אופיו של הפלאק הטרשתי. בדיקת CT עם חומר ניגוד להדגמת כלי הדם (CT Angiography) מאפשרת תמונה אנטומית מיטבית של ההיצרויות והחסימות בכלי הדם. בדיקה זו אינה בדיקת סקר / בדיקה שבשגרה אך מבוצעת במצבי שבץ אקוטיים וכחלק מבירור מנגנון שבץ לצורך מניעה שניונית.

היצרות עורקי הצוואר – כ-20% ממקרי שבץ המוח מתרחשים כתוצאה מהיצרות כרונית בעורקי הצוואר, בעיקר עורקי התרדמה (Carotid) המספקים דם לרוב המוח אך גם בעורקים החולייתיים (Vertebral Artery) המספקים דם לגזע המוח ולמוח הקטן השוכנים בבסיס האחורי של הגולגולת. טרשת עורקים ארוכת שנים יוצרת רובד טרשתי בתוך דופן כלי הדם (בשכבה הנקראת Media) ושכבת הדופן הפנימית הפונה לזרם הדם הולכת ונדחקת פנימה ומיצרה את קוטר כלי הדם. היצרות משמעותית מוגדרת כאובדן של 50-70% מקוטר כלי הדם והיצרות קשה מוגדרת כאובדן של 70-99% מקוטר כלי הדם. הסינדרום הקליני המרכזי במצבי היצרות קשה של עורקי הצוואר הוא שבץ הקרוי “המודינמי” הנגרם בשל ירידה פתאומית בזילוח הדם. האיזור המוחי הסובל לפתע מירידה בזילוח הדם סובל מתת חמצון בעיקר באיזורים הרגישים לכך מסיבות אנטומיות, ומבטא חסר נוירולוגי שיכול להיות הפיך או קבוע, כתלות במשך הזמן שחלף עד לחידוש זילוח הדם בקצב הרצוי. הסימפטום הראשון של היצרות עורק צווארי הינה שבץ מוחי חולף (TIA) שכן כאמור, כשלא מדובר בחסימת כלי הדם על ידי קריש דם, זילוח הדם בקצב הרצוי יכול גם להתחדש ספונטנית עם שינויי תנוחה או העלאה זמנית של לחצי הדם. אירוע שבץ מוחי חולף הוא אם כן סימן אזהרה לשבץ מוחי חמור יותר העתיד להתרחש והבירור של שבץ מוחי חולף (TIA) חייב לכלול הדמיית כלי דם צוואריים בדחיפות. המניעה השניונית של שבץ מוחי המודינמי על רקע היצרות בעורק צווארי מתבססת על טיפול פולשני לפתיחת ההיצרות, באמצעות ניתוח (Carotid Endarterectomy) או הנחת סטנט (Carotid Stenting) בצנתור לצורך הרחבת ההיצרות. על החלטה זו להתקבל באופן דחוף על ידי נוירולוג שבץ, מצנתר מוח וכירורג כלי דם.

היווצרות קרישי דם על גבי טרשת עורקים – ככלל, תהליך ההיצרות הטרשתי הינו פרוגרסיבי ואיטי, אולם לעיתים, בעיקר במצבי רובד טרשתי בלתי יציב, עלול להיווצר קרע קטן ברובד הטרשתי ובאתר זה להיווצר קריש דם שיחסום את הזרימה בעורק או שיינתק ויסחף מעלה לכיוון המוח. כמו כן, אתרי טרשת עורקים נוטים לצבור על פניהם משקעי סידן היכולים גם הם להתפרק, להינתק ולהיסחף עם או ללא קריש דם אל עבר המוח. מניעה שניונית של שבץ במנגנון זה מבוססת בעיקר על נטילת מדללי דם מסוג מעכבי צימות טסיות (אספירין / פלביקס / ברילינטה), תרופות להורדת רמת שומני הדם ובראשן הסטטינים, ואיזון אגרסיבי של גורמי הסיכון המפורטים לעיל. במקרים מיוחדים בהם מודגם קריש דם על גבי דופן כלי הדם בהדמיה העורקית, ניתן לשקול טיפול זמני בנוגדי קרישה לאחר ריבוד סיכונים מושכל.

 

 

 

 

  1. טרשת עורקים תוך גולגלתית

כלי הדם התוך מוחיים הגדולים, עשויים אף הם להיות מעורבים בתחלואת השבץ. טרשת העורקים, המאפיינת בעיקר את עורקי הצוואר ועורקי הלב, יכולה לפגוע גם בכלי הדם הגדולים בתוך המוח ולגרום להיצרויות ו/או היווצרות קרישי דם בתוכם ולחסום את זרימת הדם דרכם. בדומה להיצרות בעורקי הצוואר, שילוב על תת לחץ דם זמני והיצרות עורקית יכול לגרום לשבץ מוחי. לחילופין, יכולים קרישי דם להיווצר על גבי פלאק טרשתי בתוך המוח, לחסום את כלי הדם או להינתק ולהיסחף מעט במעלה העורק ולגרום לחסימה מרוחקת יותר. אירועים חוזרים של חסר נוירולוגי טיפוסי, מחייבים בירור גם בכיוון זה שכן הם מחייבים טיפול במשלב של נוגדי צימות טסיות יחד עם טיפול בסטטינים. טרשת עורקים בעורק הגדול של גזע המוח (העורק הבזילרי) יכולה לגרום לשבץ מוחי קטלני ואף למוות. במצבים חמורים ניתן להשתיל תומכן (סטנט) בעורק החולה באמצעות צנתור מוחי.

  1. תסחיף לבבי-מוחי Cardio-Embolic Stroke

כ-30% ממקרי שבץ המוח האיסכמי הינם שבצי מוח תסחיפיים שמקורם באחד מחללי הלב השמאלי בו נוצר קריש דם. הסיבה השכיחה ביותר להיווצרות קריש דם שכזה הינה הפרעת קצב הקרויה “פרפור עליות”. הפרעת קצב זו נובעת במרבית המקרים משינויים מבניים בעליה שמאלית הכוללים גדילת החלל שבה באופן פתולוגי ועיצוב מחדש של שריר הלב באיזור זה המשפיע על ההולכה החשמלית דרכו. יתר לחץ דם ארוך שנים וגורמי סיכון נוספים הם הגורמים העיקריים בתהליך פתולוגי זה של העליה השמאלית ההופך את זרימת הדם שבה למערבולתית ומועדת להיווצרות קרישי דם, בעיקר בחלקה הקרוי “אוזנית” שהוא שייר עוברי של העליה השמאלית. הפרעות קצב עלייתיות, ובראשן פרפור עליות הן במקרים רבים א-סימפטומטיות (בלתי מורגשות) אך קשורות באופן מובהק לשבץ מוחי תסחיפי. כבר שנים רבות ידוע לעולם הרפואה כי במצבים הרי סיכון אלו יש ליטול תכשירים נוגדי קרישה בכדי למנוע אירועי שבץ מוחי. לעיתים, פרפור העליות יאובחן עוד לפני היארעות שבץ מוחי ובמרבית מצבים אלו קיימת התוויה לנטילת תרופות נוגדות קרישה לאחר ריבוד סיכונים מסודר ע”י רפואת המשפחה / רפואה פנימית / קרדיולוגיה.

במקרים רבים פרפור העליות לא מזוהה עד אירוע השבץ הראשון ורק לאחר זיהוי הפרפור נוצרת התוויה חד משמעית לטיפול בנוגדי קרישה כמניעה שניונית. במצבי שבץ תסחיפי (שהינו בעל מאפיינים מיוחדים המוכרים בנוירולוגיה) קיימת חובה לחפש בראש ובראשונה פרפור עליות באמצעות הקלטת פעילות הלב החשמלית באופן ממושך (הולטר אק”ג). בתחילה נערכת הבדיקה למשך 24 שעות ובמידה ולא נמצאת הפרעת קצב עלייתית, יש להמשיך בחיפוש יסודי אחר הפרעת הקצב שתתווה תחילת שימוש בנוגדי קרישה, וזאת באמצעות הקלטה ממושכת יותר של פעילות הלב החשמלית (Loop Recorder). במידה וקיימת התווית נגד לטיפול בנוגדי קרישה (בעיקר דימום משמעותי בעבר) יש לשקול צנתור לבבי לצורך סגירת האוזנית בעליה השמאלית המאפשרת להימנע מטיפול בנוגדי קרישה.

בשנים האחרונות נעשו ניסיונות מחקריים לטפל בנוגדי קרישה בכדי למנוע הישנות שבץ תסחיפי באשר הוא, גם אם לא אובחן פרפור עליות, אך ניסיונות אלו עלו בתוהו שכן תרופות נוגדות קרישה טומנות בחובן סיכון בלתי מבוטל לדמם משמעותי ובינתיים, רק באבחנת פרפור עליות, התועלת שבתרופות אלו עולה על הסיכון הכרוך בנטילתן.

סיבה נוספת להיווצרות קריש דם בלב הינה אי ספיקת לב שמאלית כלומר ירידה ביכולת ההתכווצות של שריר החדר השמאלי בלב. באיזורים בהם הדופן השרירית של החדר השמאלי אינה מתכווצת בעוצמה מספקת או אינה מתכווצת כלל (כמו לאחר אוטם שריר הלב) יכולים להיווצר קרישי דם ובזמן מסוים להינתק ולהיסחף בזרם הדם היישר אל המוח. קיימים אף מקרים בהם שבץ מוחי תסחיפי הוא זה שמביא בסופו של דבר לאבחנת אוטם שריר הלב שלא הורגש ולכן לא אובחן בעת התרחשותו.

קיימות סיבות נדירות יותר לשבץ מוחי תסחיפי שמקורו בלב ומדובר בעיקר במחלות המסתם המיטרלי המחבר בין העליה השמאלית לחדר השמאלי. היצרות קשה של מסתם זה, גידול שפיר על גבי המסתם, נגעים דלקתיים או זיהומיים על גבי מסתם זה, כולם מהווים גורמים אפשריים לשבץ מוחי תסחיפי ובכדי לאבחן אותם יש לבצע הדמייה יסודית של הלב (אקו לב סטנדרטי/ אקו לב תוך וושטי/ CT של הלב / MRI של הלב).

  1. תסחיף פרדוקסלי / PFO

כ20% מהאוכלוסיה נושאים בליבם פגם מולד במחיצה הבינעלייתית שהוא הקרום המפריד בין העליה השמאלית לעליה הימנית בלב. בשלב העוברי קיים צורך פיזיולוגי במעבר דם בין העליות בלב וסביב הלידה ולאחריה נסגר מעבר זה באמצעות קרומים החופפים אחד לשני והולכים ומתגבשים לכדי מחיצה בלתי חדירה. פגם מולד במחיצה זו יכול לאפשר לחלק מהדם בעליה הימנית לעבור לעליה השמאלית במקום לחדר הימני ולריאות. באופן נורמלי, מעבר מועט של דם דרך פתח קטן הקרוי PFO או בעברית חלון סגלגל פתוח, לא מהווה סכנה. אולם, במקרים מיוחדים, בהם מסיבה כלשהי נוצר קריש דם במקום מסוים במערכת הורידית (בעיקר ברגליים) המנוקזת לעליה הימנית, חלק מקריש דם זה עשוי להינתק, להיסחף בזרם הדם לעליה הימנית ומשם לעבור לעליה השמאלית. תסחיף שכזה קרוי תסחיף פרדוקסלי שכן במרבית המקרים תסחיפים ורידיים יגיעו דרך העליה הימנית והחדר הימני היישר לריאות ויגרמו לתסחיף ריאתי היכול לגרום סימפטומים ריאתיים או לא לגרום סימפטומים כלל. במקרים בהם מתרחש תסחיף פרדוקסלי, מדובר בקריש דם העובר מהעליה הימנית לעליה השמאלית, משם בזרם הדם הפיזיולוגי לחדר השמאלי וממנו מוזרם לגוף דרך אבי העורקים. כאשר  קריש דם שכזה מוצא את דרכו למוח דרך אחר מעורקי הצוואר הוא יגרום לשבץ מוחי תסחיפי (Embolic Stroke). במקרים נדירים יותר יכול קריש דם להיווצר על גבי החלון הסגלגל בעצמו בעיקר כשהוא בעל מאפיין ספציפי  הקרוי מפרצת מחיצתית (Atrial Septal Aneurism). הדרך הטובה ביותר לאבחן ולאפיין PFO הינה אקו לב תוך-ושטי (Trans Esophageal Echocardiogram-TEE) במהלכו מוחדר מתמר אולטראסאונד דרך וושט המטופל/ת תחת טשטוש בכדי למנוע את אי הנעימות הכרוכה בבדיקה זו. ניתן לבצע אבחנה ראשונית של PFO גם באמצעות אקו לב סטנדרטי (TTE-Trans Thoracic Echocardiogram) עם הזרקת מיקרו בועיות לוריד והדמיית המעבר שלהן בין עליות הלב. ניתן גם לאבחן באופן בלתי ישיר את מעבר הדם בין העליות באמצעות אולטראסאונד של הגולגולת והזרקת מיקרו-בועיות דרך הוריד (TCD-Trans Cranial Doppler) על ידי הדגמת סיגנל מוחי של בועיות אלו שעקפו את הריאות והגיעו ישירות מהמערכת הורידית למערכת העורקית ומשם למוח. החיפוש אחר PFO יבוצע במצבי שבץ תסחיפי ממקור בלתי ידוע, ובהיעדר סיבות אחרות לשבץ מוחי, אז עולה הצורך לאבחן פגם זה ולשקול סגירת החלון הסגלגל באמצעות צנתור לבבי. מציאת PFO לא מחייבת באופן חד חד ערכי כי זהו מנגנון השבץ הודאי. מטבע הדברים, מנגנון שבץ זה מוכר יותר באנשים צעירים נעדרי גורמי סיכון ווסקולריים והם יהיו המועמדים לצנתור לבבי לסגירת הפגם בכדי למנוע אירועי שבץ עתידיים. ההחלטה על פרוצדורה פולשנית זו מתקבלת בדיון משותף בין נוירולוג שבץ לבין קרדיולוג מצנתר המיומן בביצועה.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. שבץ מוחי בגיל צעיר

הסיכון לשבץ מוחי עולה בהתמדה עם הגיל, אולם כ-10% ממקרי שבץ המוח מתרחשים באנשים צעירים מגיל 50 ואירועי שבץ מוחי באנשים צעירים אף יותר, בעשור השלישי והרביעי לחייהם, אינם כה נדירים והם חלק משגרת העבודה של יחידות השבץ בבתי החולים בישראל. הסיבות ומנגנוני השבץ באנשים צעירים, בעיקר בהיעדר גורמי סיכון ווסקולריים קלאסיים, הן שונות ומגוונות.

 

  • דיסקציה על עורק צווארי: דיסקציה הינה היפרדות בין שכבות דופן כלי הדם, המתרחשת על רקע טרשת עורקים, חבלה צווארית או כיפוף צווארי חריג. לעיתים דיסקציה עשויה להתרחש ספונטנית על רקע מבנה מולד בלתי תקין של כלי הדם. בין השכבות של כלי הדם הנפרדות מתהווה קריש דם המיצר את כלי הדם ויכול לגרום לשבץ על רקע ירידה בזילוח הדם או על רקע פריצה של קריש דם אל זרם הדם והיסחפותו אל עבר המוח. הטיפול במצבים אלו לרוב כולל תרופות לדילול דם (טיפול אנטיתרומבוטי) ולעיתים יש צורך בהתערבות צנתורית בכדי לפתוח את כלי הדם החסום. דיסקציה גורמת לעיתים קרובות לכאבי צוואר עם חסרים נוירולוגיים כביטוי לירידה תפקודית של האיזור המוח המסופק על ידי כלי הדם הפגוע.
  • קרישיות יתר: מקרים רבים של שבץ מוחי בגיל צעיר נגרמים כתוצאה ממצבי קרישיות יתר. כ15% מכלל האוכלוסיה סובלים מקרישיות יתר תורשתית או נרכשת ונמצאים בסיכון מוגבר להיווצרות קרישי דם ורידיים (בעיקר פקקת ורידים) ועורקיים. תסמונת אנטי-פוספוליפידית הידועה גם בשמה APLA היא תסמונת אוטואימונית שיכולה להתלוות למחלות אוטואימוניות כגון מחלת הזאבת, אך ב50% מהמקרים מדובר בסינדרום אוטואימוני ראשוני ללא מחלת רקע. התסמונת מאופיינית בסיכון מוגבר להיווצרות קרישי דם עורקיים וורידיים כאחד, והיא קשורה קשר הדוק לסיבוכי הריון כגון רעלת הריון, הפלות חוזרות ולידה מוקדמת. התסמונת מאובחנת על פי קריטריונים קליניים ומעבדתיים ויש לחשוד בה במצבי שבץ בגיל צעיר ו/או בהיעדר גורמי סיכון קלאסיים. מניעה שניונית של שבץ מוחי בתסמונת APLA נעשית באמצעות טיפול בנוגדי קרישה מסוג מעכבי ויטמין K (Coumadin) או הפרין נמוך-מולקולרי (Clexane).

במקרים פרטניים בהם יש חשד לתסחיף פרדוקסלי או לקריש ורידי יש לברר האם קיימות הפרעות קרישה ורידיות (פקטור 5 ליידן, מוטציה בפרוטרומבין, רמות נמוכון של חלבון S C או AT3).

מחלות מיילופרוליפרטיביות שלעיתים קרובות מאופיינות בספירה גבוהה של תאי דם אדומים או טסיות דם, מאופיינות גם הן בסיכון מוגבר לאירועים קרישתיים עורקיים ויש לתת את הדעת לאפשרות זו במהלך הבירור. נטיה לקרישיות יתר מופיעה גם במצבים בהם גופנו מתמודד עם מחלה סרטנית שלעיתים מתבטאת לראשונה כאירוע תרומבוטי (קרישתי) כמו שבץ מוחי.

הפרעות קרישיות יתר מעלות גם את הסיכון להיווצרות קרישי דם בורידים ולא רק בעורקים כמו במקרי שבץ מוחי. קריש דם החוסם את אחד מורידי המוח יכול לגרום לשלל סימפטומים כתלות במיקום החסימה וחומרתה, ביניהם כאבי ראש, דמם תוך מוחי, פרכוסים ואפילו למוות. ההתייחסות לקריש דם באחד מורידי המוח דורשת הערכה מיוחדת של נטיה לקרישיות יתר וטיפול בנוגדי קרישה.

  • גלולות למניעת הריון על בסיס אסטרוגן ותרופות נוספות קשורות בסיכון מוגבר להיווצרות קרישי דם, בעיקר בשילוב עם עישון סיגריות. לרוב יש צורך בגורם סיכון נוסף לגלולות בכדי לעבור את סף יצירת הקריש, אולם קיימים מקרים בהם רק השימוש בגלולות כשלעצמו נחשב כגורם סיכון שיש להתייחס אליו במסגרת מניעה שניונית של שבץ מוחי.
  • מחלות אוטואימוניות כגון מחלות פרקים ורקמת חיבור, דלקות של כלי הדם או דלקות מעי טומנות בחובן סיכון מוגבר לאירועים תרומבוטיים והינן חלק מהבירור הנעשה בחיפוש אחר סיבה לשבץ מוחי בגיל צעיר.

 

 

 

 

  1. דמם תוך מוחי – שבץ המורגי

כ15% מאירועי השבץ בכללותם הם למעשה דמם תוך מוחי הפורץ באופן ספונטני בתוך הגולגולת ומפעיל לחץ על מבני מוח סמוכים.  הסיבה השכיחה ביותר לדמם תוך מוחי ספונטני באנשים בוגרים הינה מחלת כלי דם שבאה לידי ביטוי כשבץ המורגי ולא כשבץ איסכמי. הדימום מתרחש בסבירות הגבוהה ביותר באותם אתרים בעומק המוח הפגיעים גם לאוטמים לקונריים המוזכרים לעיל. בתקופה הראשונה שלאחר האירוע אסור לטפל בתרופות לדילול דם היכולות להחמיר את הדימום. כמו כן בשעות ובימים הראשונים יש להקפיד על לחצי דם מאוזנים בכדי למנוע את הרחבת הדמם. אולם, בטווח הארוך, אם אכן מדובר בשבץ המורגי על רקע מחלת כלי דם קטנים, יש לשקול בחיוב חידוש טיפול בדילול דם תוך ריבוד סיכונים מושכל על ידי נוירולוג וסקולרי המצוי בתחום.

בניגוד לדימומים השכיחים המתרחשים בעומק המוח, קיימים גם אירועי שבץ המורגי המתרחשים במיקומים יותר שטחיים במוח והם לרוב גדולים יותר. מחלת כלי דם קטנים מסוג CAA (Cerebral Amyloid Angiopathy) היא האחראית למרבית מקרים אלו. במחלה זו דופן כלי הדם הקטנים מוסננת במשקעי חלבון פתולוגיים הדומים באופיים למשקעי החלבון השוקעים במוח במחלת דמננציה מסוג אלצהיימר. דופן כלי הדם הופכת פגיעה מאוד ונוטה להתפקע ולגרום לדימומים בגדלים שונים. מרבית הדימומים במחלה זו אינם מורגשים אך ניתן לאבחן אותם בסריקת MRI ומכך להעריך כי הלוקים בה מצויים בסיכון מוגבר לדמם תוך מוחי ספונטנטי. במטופלים הסובלים ממצב חמור זה מומלץ להימנע מתרופות מדללות דם ויש לשקול כל מקרה לגופו שכן במידה וגורמי הסיכון הווסקולריים וטרשת העורקים עולים בחומרתם על חומרת הCAA הרי שלא יהיה מנוס מטיפול באספירין.

סיבה נוספת וחשובה לדמם תוך מוחי ספונטני, בעיקר במטופלים צעירים יותר, היא מבנה בלתי תקין של כלי דם כמו מפרצת תוך מוחית או AVM (רשת חיבורים פתולוגית בין ורידים לעורקים). במצבים אלו קיימת התוויה להתערבות פולשנית בצנתור מוח או בניתוח ע”י נוירוכירורג וסקולרי מיומן לצורך מניעת אירועי דמם עתידיים.

בדיקות עזר

CT ראש: סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של הראש מדגימה באופן גס את רקמת המוח ויכולה לתת מושג כללי על אירועים מוחיים גדולים וקטנים שהתרחשו בעבר. ניתן להדגים בבדיקת הCT את הנזקים הנגרמים ממחלת כלי דם קטנים בדרגת חומרה בינונית ומעלה. כמו כן ניתן להדגים אוטמים מוחיים קטנים וגדולים שנגרמו במנגנונים שונים. גודל האוטם ומיקומו מכוון למנגנון המשוער של היווצרותו והתאמת טיפול ובירור.

CTA של הראש והצוואר: טומוגרפיה ממוחשבת עם הזרקת חומר ניגוד בפרוטוקול הדמיית כלי דם, מדגימה ביעילות וברגישות רבה את כלי הדם התוך מוחיים, לרבות חסימות, היצרויות ואי סדירויות במהלך העורקים. כמו כן ניתן להדגים את ורידי המוח אם עולה חשד להפרעה בניקוז הורידי המוחי כתוצאה מקריש דם חוסם. עורקי הצוואר מודגמים בCTA באופן מיטבי וניתן להדגים באמצעות בדיקה זו היצרויות וחסימות בעורקים אלו ולאפיין את סיבתם. סריקת הCTA יכולה לאפיין טרשת עורקים והסתיידויות בדרגות חומרה שונות ויכולה להדגים בצורה טובה את הפלאק הטרשתי ולהעריך את תרומתו למנגנון השבץ.

אנגיוגרפיה באמצעות צנתור מוח: במקרים מיוחדים בהם דרושה הדמיה מיטבית של כלי הדם התוך גולגלתיים, מתבצע צנתור מוח במהלכו מוזרק חומר ניגוד ישירות לעורקי המוח המצולמים בו זמנית באמצעות קרני רנטגן. צנתור מוחי אבחנתי הוא השיטה הרגישה ביותר לאבחון הפרעה בזרימת הדם המוחית אך מאחר ומדובר בפעולה פולשנית הכרוכה בסיכון מסוים, היא שמורה למצבים מיוחדים בהם שיטות ההדמיה האחרות אינן מספיקות בכדי להגיע לאבחנה.

דופלקס עורקי צוואר: אולטראסאונד דופלר של עורקי הצוואר הינה בדיקה בלתי פולשנית, שאינה כרוכה בקרינה או בהזרקת חומר זר לגוף, והיא בדיקה יעילה ובטוחה להדגמת עורקי הצוואר, בעיקר בחשד להיצרות עורק צווארי. הבדיקה מדגימה הפרעות זרימה הנגרמות כתוצאה מהיצרות או חסימת עורק צווארי ויכולה אף להדמות פלאק טרשתי ולהעריך את מאפייניו. לעיתים מבוצעת בדיקה זו ומאבחנת היצרות עורק צווארי כשבדיעבד מסתבר כי לא מדובר בשבץ מוחי הקשור לעורק זה או שלא מדובר בשבץ מוחי כלל. במצבים אלו יש להיוועץ בנוירולוג שבץ / כירורג כלי דם בכדי להגיע להחלטה מושכלת לגבי הצורך שבטיפול במצבים אלו (היצרות א-סימפטומטית)

דופלקס טראנס קרניאלי: אולטראסאונד המוצמד לגולגולת מדגים את הזרימה בעורקי המוח בצורה בלתי פולשנית ויכול לאפיין היצרויות ללא צורך בהזרקת חומר ניגוד. הבדיקה שמורה למצבים בהם יש לעקוב באופן מיידי, זמין ולעיתים מתמשך אחר היצרויות בכלי הדם התוך גולגלתיים.

MRI  מוח: סריקת תהודה מגנטית של המוח היא הבדיקה הטובה ביותר והרגישה ביותר להדמיית רקמת המוח. סריקת MRI מדגימה אירועי שבץ מוחי זעירים וגדולים כאחד שאירעו בעבר הרחוק או הקרוב, ונותנת מושג טוב לגבי הסיכון לשבץ מוחי עתידי ולגבי מנגנון השבץ על פי מיקומו במוח. פעמים רבות מבוצעת סריקת MRI מסיבות שונות (בירור כאבי ראש או תלונות שאינן מתיישבות לכדי סינדרום נוירולוגי ברור) וזו מאבחנת ממצאים החשודים כאוטמים מוחיים בגדלים שונים ובמיקומים שונים, או לחילופין משקעי דם המעידים על סיכון מוגבר לדמם תוך מוחי עתידי. במצבים אלו יש להיוועץ בנוירולוג שבץ בכדי להעריך את רמת הסיכון ולהתוות תכנית בירור וטיפול מונע.

חסויות
ניתן לפנות אלינו לקבלת מידע נוסף באמצעות מילוי הפרטים הבאים
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
שליחה
פרטיך התקבלו בהצלחה. נציגינו יצרו עמך קשר בקרוב
יציאה