מחלות זיהומיות של מע’ העצבים

מחלות זיהומיות של מערכת העצבים (Neuroinfectious diseases)

כללי
מאת: ד״ר יאיר מינא, מומחה בנוירולוגיה, רופא בכיר במרפאה למחלות זיהומיות של מערכת העצבים במרכז הרפואי ת״א (איכילוב)

תחום המחלות הזיהומיות של מערכת העצבים הולך ומתפתח בשנים האחרונות ברחבי העולם, בין היתר בגלל עלייה במספר החולים הסובלים מדיכוי חיסוני עקב קבלת תרופות ביולוגיות חדשניות לטיפול במחלות ממאירות ודלקתיות. חולים אלה חשופים לזיהומים שעלולים לערב גם את מערכת העצבים, ולגרום לסיבוכים נוירולוגיים מורכבים. עם זאת, גם חולים עם מערכת חיסונית תקינה, ללא רקע רפואי, לוקים במחלות מסוג זה. הזיהומים השונים עשויים להתבטא במגוון תסמינים המערבים את המוח, את חוט השדרה או את מערכת העצבים ההיקפית, ותהליך האבחנה עלול להיות מורכב. עם זאת, אבחון מוקדם באמצעות בדיקות עזר מתקדמות, לדוגמה שימוש בתהודה מגנטית (MRI) או בניקור מותני לצורך דגימה של נוזל חוט השדרה (cerebrospinal fluid), יכול לעזור במקרים רבים בזיהוי המחולל, ולהוביל לקבלת טיפול מתאים שירפא את החולה ולעיתים אף יציל את חייו.  
כיום, תחום המחלות הזיהומיות של מערכת העצבים מנוהל לרוב על ידי צוותים המשלבים רופאים נוירולוגים עם מומחיות בתחום זה ומומחים במחלות זיהומיות, והוא מתמקד במחלות הבאות:

 

  • דלקת קרום המוח (מנינגיטיס)
  • דלקת המוח (אנצפליטיס)
  • זיהומים במערכת העצבים על רקע טיפולים המדכאים את מערכת החיסון
  • סיבוכים נוירולוגיים של מחלות זיהומיות כרוניות (כגון (HIV
דלקת קרום המוח (מנינגיטיס)

מנינגיטיס היא דלקת של הקרומים המקיפים את המוח וחוט השדרה. מקובל להבחין בין דלקת של קרומי המוח (מנינגיטיס) לבין דלקת המוח (אנצפליטיס) שבה מעורבת רקמת המוח עצמה ולא הקרומים בלבד, ואשר גורמת בשכיחות גבוהה לסימנים נוירולוגיים ברורים (בלבול / חולשת יד או רגל / פרכוסים). יחד עם זאת, יש להדגיש כי גם בדלקת חמורה של קרומי המוח ניתן לראות מצבים של שינוי במצב ההכרה ופרכוסים, וכי ישנה חפיפה בין שני המצבים שמובילה לעיתים לשימוש במונח מנינגואנצפליטיס.

 

התסמינים הטיפוסיים בדלקת קרום המוח הם כאב ראש, חום וקשיון עורף (קושי וכאב בכיפוף הצוואר). תסמינים אלה משניים לנפיחות של קרומי המוח שיוצרים הזיהום והדלקת. מרבית מקרי המנינגיטיס נגרמים מזיהום ויראלי ולרוב אינם מצריכים טיפול, אולם יכולה להיווצר גם דלקת חיידקית אשר גורמת להידרדרות מהירה במצב ההכרה ומצריכה טיפול מהיר ומציל חיים. בנוסף, ישנם מקרים נדירים שבהם הדלקת נגרמת על ידי זיהום פטרייתי או טפילים, וישנם מקרים שבהם הדלקת אינה נגרמת על ידי זיהום.

גורמים עיקריים למחלה

דלקת חיידקית של קרומי המוח (מנינגיטיס חיידקית, bacterial meningitis)

חיידקים יכולים להגיע לקרומי המוח דרך מחזור הדם או מרקמות סמוכות (למשל מערות הפנים או תעלות השמע). המחלה יכולה להתרחש במטופלים בכל גיל וללא רקע רפואי, אולם מטופלים שנמצאים בסיכון מיוחד לדלקת חיידקית של קרומי המוח הם מטופלים שעברו כריתה של הטחול (זאת משום שלטחול תפקיד חשוב בהתמודדות עם החיידקים השכיחים הגורמים למחלה זו כמו פנאומוקוק או מנינגוקוק), מטופלים עם פגם בבסיס הגולגולת (למשל כתוצאה מחבלה או מניתוח בעבר – לעיתים פגם זה מזוהה על ידי תופעה שנקראת דלף נוזל חוט שדרה, CSF leak, ומתבטאת ביציאה של נוזל שקוף מהאף או מהאוזן), ומטופלים עם מערכת חיסון חלשה (יילודים / קשישים / חולי סוכרת / חולים אונקולוגים / מצבים אחרים של חסר חיסוני).

 

הדלקת הנגרמת מזיהום חיידקי היא לרוב דלקת חמורה שעלולה להיות קטלנית ללא טיפול אנטיביוטי. החיידקים העיקריים שגורמים לדלקת חיידקית של קרומי המוח הם:

  • פנאומוקוק (Streptococcus pneumoniae) – גורם שכיח גם לדלקות ריאה ואוזניים.
  • מנינגוקוק (Neisseria meningitidis) – זיהום מידבק שיכול גם לגרום לקריסת מערכות כאשר הוא נכנס לזרם הדם.
  • המופילוס (Haemophilus influenza) – בעידן הנוכחי נדיר יחסית הודות לחיסונים יעילים.
  • ליסטריה (Listeria monocytogenes) – לרוב ביילודים / מבוגרים מעל גיל 50 / מטופלים עם מערכת חיסון מוחלשת (חסר חיסוני / ממאירות / סוכרת / אלכוהוליזם).
  • חיידקים נוספים (Staphylococus aureus / Pseudomonas aeruginosa) עלולים לגרום לדלקת קרום המוח במטופלים לאחר פרוצדורה (למשל לאחר ניתוח נוירוכירורגי).

 

דלקת אספטית של קרומי המוח (aseptic meningitis)

המונח מנינגיטיס אספטי (aseptic meningitis) משמש לתיאור כל המצבים של דלקת קרום המוח שאינה נובעת מהחיידקים האופייניים שצוינו לעיל. מונח זה למעשה כולל בתוכו מצבים של דלקת נגיפית של קרומי המוח / דלקת שאינה זיהומית / דלקת שנגרמת מזיהום פטרייתי, וכן זיהום כתוצאה מחיידקים לא טיפוסיים כגון עגבת (syphilis) / עכברת (leptospirosis) / בורליה (Lyme disease) / שחפת (tuberculosis).

 

דלקת נגיפית של קרומי המוח (מנינגיטיס ויראלית, viral meningitis)

זהו הסוג השכיח ביותר של דלקת קרום המוח והוא לרוב חולף ללא טיפול.

הנגיפים השכיחים ביותר אשר גורמים לדלקת זו הם נגיפים מקבוצת enteroviruses, אשר שכיחות ההדבקה שלהם עולה בעונות האביב והקיץ, במיוחד בהעברה מצואה (למשל מילדים הסובלים משלשול כתוצאה מנגיפים אלו). נגיפים אחרים שיכולים לגרום למחלה זו הם וירוסים ממשפחת ההרפסים, במיוחד וריצלה זוסטר (varicella zoster virus) המהווה גם את הסיבה לשלבקת חוגרת (shingles) ולאבעבועות רוח, והווירוס HSV-2 (Herpes simplex virus-2) אשר קשור לנגעים באיברי המין ויכול לגרום גם לדלקות חוזרות בקרומי המוח. דלקת נגיפית של קרומי המוח יכולה גם להיות חלק ממונונוקלאוזיס (״מחלת הנשיקה״) בגלל נגיפים כמו EBV (Epstein-Barr virus) אוCMV  (cytomegalovirus).
גם נגיפים המועברים על ידי יתושים יכולים לגרום לדלקת של קרומי המוח, למשל קדחת מערב הנילוס הנגרמת על ידי West Nile virus.

 

דלקת קרומי המוח שאינה זיהומית

דלקת בקרומי המוח יכולה גם לנבוע מתהליכים שאינם זיהומיים, למשל תגובה כימית לתרופות (כגון נוגדי דלקת מקבוצת NSAID במינון גבוה, אנטיביוטיקות מסוימות וטיפול באימונוגלובולינים-IVIG), מחלות דלקתיות המערבות את מערכת העצבים (למשל סרקואידוזיס או מחלת בכצ׳ט), וכן מצבים שבהם יש הסננה של תאים ממאירים בקרומי המוח.

תסמינים

התסמינים המוקדמים של דלקת קרום המוח יכולים להיות קלים ודמויי-שפעת (חום, כאבי שרירים, חולשה כללית), אולם כאשר המחלה מתקדמת היא יכולה לגרום לתסמינים הבאים:

  • חום גבוה (מעל 39 מעלות)
  • קשיון עורף
  • כאב ראש עז
  • רגישות לאור (פוטופוביה)
  • בחילות והקאות, חוסר תיאבון
  • קשיי ריכוז ובלבול
  • ישנוניות
  • קושי בהליכה
  • פרכוסים
  • פריחה
אבחון

מטופל אשר סובל מהתסמינים המתוארים יעבור בדיקה גופנית ובדיקה נוירולוגית כדי להעריך האם יש עדות לקשיון עורף או לסימנים נוירולוגיים אחרים. לאחר מכן יעבור בדיקות דם ראשוניות כולל ספירת דם, מדדי דלקת (כגון CRP) וכן תרבית דם כדי לבחון האם ניתן לזהות חיידקים בזרם הדם. בהמשך יבוצע ניקור מותני כדי לבדוק האם אכן ישנה עדות לדלקת בנוזל חוט השדרה (cerebrospinal fluid). במקרים רבים כדי לוודא שהפרוצדורה בטוחה ואין סימנים של בצקת מוחית, תבוצע קודם לכן בדיקת הדמיה (CT/MRI של המוח) או לפחות בדיקה של קרקעיות העיניים. בניקור המותני מחדירים מחט בין חוליות עמוד השדרה המותני כדי להגיע לחלל המכונה החלל התת-עכבישי ובו מצוי נוזל חוט השדרה. לרוב נעזרים תחילה במד לחץ כדי להעריך את גובה הלחץ במדור זה (במצב תקין הלחץ הוא עד 200 מ״מ מים, ואילו בזמן דלקת הערכים עלולים להיות גבוהים בהרבה), ולאחר מכן אוספים כמות קטנה של נוזל חוט השדרה שנשלחת לבדיקה במעבדה. במעבדה נבדקים מדדים שונים המעידים על דלקת כגון מספר תאי הדם הלבנים בנוזל (במצב תקין לא אמורים להיות מעל 5 תאים במיקרוליטר) ורמות החלבון והגלוקוז בנוזל (בזיהומים חיידקיים לדוגמה, החלבון יהיה לרוב גבוה מאוד והגלוקוז נמוך). כמות תאי הדם הלבנים וסוגם (נויטרופילים/לימפוציטים) וכן רמות החלבון והגלוקוז מסייעים להבחין בין דלקת חיידקית לבין מנינגיטיס אספטית. כמו כן, ניתן לשלוח את הנוזל לבדיקות נוספות בניסיון לזהות את המחולל – משטח גראם אשר במקרים רבים נותן תשובה ראשונית לגבי סוג החיידק, תרביות מסוגים שונים, בדיקות מולקולריות אשר מבוססות על זיהוי חלקיקים של מחוללים ספציפיים בנוזל (PCR – polymerase chain reaction) ובדיקות של נוגדנים בנוזל.

טיפול

הטיפול משתנה בהתאם לסוג הדלקת.

במרבית המקרים של מנינגיטיס אספטי (דלקת נגיפית של קרומי המוח או דלקת שאינה זיהומית), הטיפול הוא טיפול תומך בלבד – נוגדי כאבים לפי הצורך ולעיתים נוזלים במתן תוך-ורידי ונוגדי בחילה. התסמינים לרוב חולפים ספונטנית בתוך 7 עד 10 ימים. יחד עם זאת, במקרה שמדובר בנגיף מקבוצת ההרפסים (למשל וריצלה זוסטר או HSV-2 כמתואר), ניתן לשקול טיפול אנטי-ויראלי עם תרופות דוגמת אציקלוביר במתן תוך-ורידי או פומי, בהתאם לחומרת התסמינים. כמובן שזיהוי של חיידק לא טיפוסי כגון עגבת או שחפת, או של זיהום פטרייתי דוגמת קריפטוקוק (Cryptococcus), יוביל לטיפול מתאים.

במקרים של דלקת חיידקית של קרומי המוח, טיפול מוקדם יכול להיות מציל חיים, וכאשר קיים חשד למחלה זו מטפלים מיידית באמצעות טיפול אנטיביוטי רחב טווח ואין ממתינים אפילו לתוצאות הניקור המותני או התרביות. בנוסף, הוכח כי מתן תוך-ורידי של סטרואידים יחד עם הטיפול האנטיביוטי בימים הראשונים מפחית את הסיבוכים הכרוכים במחלה. בהמשך, מחליטים על טיפול אנטיביוטי מצומצם יותר ומחפשים את מקור הזיהום בהתאם לחיידק שמזוהה בבדיקות.

סיבוכים

במרבית המקרים של דלקת קרום המוח לא תהיינה השלכות ארוכות טווח. יחד עם זאת, דלקת חיידקית, בעיקר אם לא טופלה במהירות, עלולה להוביל לתמותה וכן לסיבוכים ארוכי טווח כגון ירידה בשמיעה, קשיי ריכוז וזיכרון, פרכוסים וקשיי הליכה.

מניעה
  1. טיפול מונע (prophylaxis) – כל בן משפחה או איש צוות רפואי שנחשף מקרוב לנוזלי גוף של מטופל עם זיהום של חיידק המנינגוקוק, יצטרך ליטול טיפול אנטיביוטי (לרוב מנה אחת בלבד) כדי לצמצם את הסיכון לפתח זיהום מחיידק זה.
  2. חיסונים – למטופלים המועדים לזיהום חיידקי חוזר של קרומי המוח, למשל עקב חסר טחול או פגם בבסיס הגולגולת, מומלץ לקבל חיסונים מתאימים כנגד פנאומוקוק, מנינגוקוק והמופילוס.
חסויות
ניתן לפנות אלינו לקבלת מידע נוסף באמצעות מילוי הפרטים הבאים
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
שליחה
פרטיך התקבלו בהצלחה. נציגינו יצרו עמך קשר בקרוב
יציאה