מחלות נוירומוסקולריות

ניוון שרירים שדרתי Spinal Muscular Atrophy (SMA)

כללי

מאת: ד”ר יערה פיינמסר, רופאה בכירה היחידה הנוירומוסקולרית מחלקה נוירולוגית, מרכז רפואי ת”א ע”ש סוראסקי

SMA הינה קבוצה של מחלות גנטיות, הגורמות לחולשה ודלדול שרירים משורטטים בילדות ולעיתים נדירות אף במבוגרים. ההערכה כיום היא כי אחד ל- 6000-10,000 תינוקות בעולם נולד עם SMA.

SMA נגרמת לרוב מייצור לקוי של חלבון ה-(SMN) survival motor neuron, החיוני לתפקוד עצבים מוטורים. החלבון נוצר בעיקר על פי הגן SMN1 ופחות מגן SMN2 היושבים שניהם על כרומוזום 5. בתא עצב מוטורי יש באופן תקין 2 עותקים של גן SMN1 ועד שני עותקים לפחות של SMN2. באנשים החולים בSMA שני עותקי SMN1 פגומים או חסרים. המצאות של יותר עותקים של SMN2 מפצה וקשורה למהלך מחלה קל יותר.

העצבים המוטוריים נמצאים בקרן הקדמית בחוט השדרה ושולטים ישירות בשרירים המשורטטים (שרירי השלד). בחסר של חלבון SMN תקין, העצבים המוטורים עוברים תהליך של ניוון ומתים. במצב זה הילד מאבד בהדרגה את יכולת השליטה בשרירי השלד, בעיקר בגפיים ובצוואר, אשר נחלשים ומדלדלים. מהלך זה משפיע על היכולת ללכת, לזחול, להחזיק ראש, לבלוע ואף לנשום.

מה סוגי המחלה?

SMA נחלקת ל-4 סוגים על פי הגיל בו החלו סימני המחלה. ככל שהמחלה מופיעה מוקדם יותר, המהלך קשה ומהיר יותר.

SMA-1 – מחלת ורדניג הופמן – ההסתמנות בחצי שנה הראשונה לחיים. התסמינים כוללים: גפיים רפות ושמיטת ראש, קושי באכילה, בבליעה ובנשימה. מחלה קשה זו מתקדמת מהר ולעיתים קרובות מסתבכת עם זיהומים נשימתיים ומוות מוקדם (עד גיל שנתיים).

SMA-2 – ההסתמנות מתחילה בגיל 7-18 חודשים. ההשפעה תחילה הינה על הרגליים בעיקר, על היכולת לעמוד וללכת. זיהומים נשימתיים שכיחים. קצב ההתקדמות מאד שונה בין המטופלים ותוחלת החיים משתנה בין ילדות לגיל מבוגר כתלות בחומרת המחלה.

SMA-3 – קוגלברג וולנדר – ההסתמנות עשויה להתחיל מגיל שנה וחצי ולאורך הילדות או בגרות מוקדמת. מטופלים עם מחלה זו לרוב עומדים והולכים, אך עם קושי לקום, לרוץ ולקפוץ, וכן יש סיכון גבוה יותר לזיהומים נשימתיים. תוחלת החיים מלאה בסוג זה של המחלה.

SMA-4 – סוג נדיר בו ההסתמנות מתחילה רק אחרי העשור השני או השלישי לחיים. התסמינים דלים ולרוב יכולת ההליכה תשמר לאורך החיים, עם חולשת שרירים שתתקדם באיטיות.

ההורשה

אחד מתוך 40 אנשים נושא את הגן ל SMA.

ההורשה הינה רצסיבית. כלומר, לילד לזוג הורים ששניהם נשאים, יש סיכון של 25% למחלה.

איך מאבחנים SMA?

המחלה מאובחנת ע”י בדיקה גנטית. נוירולוג יפנה לבדיקה בהתבסס על התסמינים וממצאי הבדיקה שלו. לעיתים אף יומלץ על ביצוע בדיקה אלקטרומיוגרפית (EMG) או ביופסיית שריר.

הבדיקה גנטית הינה בדיקת דם להמצאות של גן ה- SMN1. ב95% מהחולים הגן יחסר וב5% האחרים יהיה פגום.

בישראל מוצעות בדיקות נשאות וכן בדיקת סקר גנטית לכלל האוכלוסייה, לזהות זוגות בסיכון ללידת צאצאים הלוקים במחלה. ניתן לבצע הבדיקה לפני או במהלך ההיריון. הבדיקה מאבחנת 90% מהנשאים.

איך ניתן לטפל במחלה?

עד לאחרונה, SMA הייתה מחלה חשוכת מרפא. הטיפול היה תומך בלבד והתרכז בפיזיותרפיה וטיפול תומך בנשימה, בהזנה וטיפול אורתופדי בשינויים המבניים הנלווים כמו קנטרקטורות במפרקים וסקוליוזיס.

בשנת 2016 תרופה חדשה בשם NUSINERSEN אושרה ובשנת 2018 נכנסה לסל התרופות בישראל. התרופה הינה נוקלאוטיד אנטיסנס, אשר משפיע על בקרת ביטוי הגן SMN2. התרופה ניתנת ישירות למערכת העצבים המרכזית באמצעות זריקות תוך-שדרתית ( (Intrathecalלנוזל חוט השדרה. ההזרקות ניתנות בתדירות של אחת לשבועיים בחודשיים הראשונים, ולאחר מכן אחת ל4 חודשים.

התרופה אושרה לאחר ניסיונות בילדים, והוכח כי עצרה את ההתדרדרות במחלה ואף נצפה שיפור מוטורי בחלק מהילדים. לא נערכו ניסויים קליניים בטיפול במבוגרים.

התרופה ניתנת בישראל לכל סוגי ה-SMA בכל הגילאים.

למבוגרים הטיפול ניתן כיום במסגרת מרפאות SMA במרפאות עצב-שריר במרכז הרפואי ת”א, “איכילוב” וכן במרכז הרפואי “שיבא”.

בשנת 2019 תרופה גנטית בשםOnasemnogene abeparvovec אושרה לטיפול בחולים עד גיל שנתיים. התרופה ניתנת חד פעמית לשליחת טרנסגן של SMN1. בימים אלו נערכים ניסויים קליניים לטיפול בגילאים מאוחרים יותר.

כמו כן, ניסויים בטיפולים גנטיים נוספים נערכים בארץ ובעולם.

מה לעשות עם יש לי SMA?

במידה שאובחן או עלה חשד למחלה מומלץ לפנות למרפאת עצב-שריר או מרפאת SMA לצורך בדיקה ואבחון והמלצות על טיפול מתאים.

כמו כן, מומלץ למטופלים עם המחלה וקרובי משפחה שלהם לבצע בדיקות נשאות לבני זוג ובדיקות סקר גנטיות טרום לידה.

הפרוגנוזה תלוי בסוג המחלה, בקצב ההתקדמות ובטיפול. אולם עם הטיפולים החדשים יתכן שינוי בתוחלת ואיכות החיים הצפויה למטופלים.

חסויות