מחלות נוירומוסקולריות

CIDP (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy)

כללי

מאת: ד”ר אלון אברהם, רופא בכיר היחידה הנוירומוסקולרית מחלקה נוירולוגית, מרכז רפואי ת”א ע”ש סוראסקי

פולינוירופתיה, המתבטאת בפגיעה מפושטת בעצבים היקפיים, עשויה לנבוע ממספר רב של גורמים. אחת הצורות החשובות של פולינוירופתיה, שהנה ברת טיפול, נקראת CIDP. במחלת ה- CIDP מתרחשת פגיעה במעטפת המיאלין כתוצאה מתהליך דלקתי. המיאלין הנה שכבה העוטפת את העצבים ההיקפיים ומאפשרת מעבר יעיל של אותות חשמליים דרכם. פגיעה במעטפת המיאלין אינה ספציפית למחלת ה- CIDP, ומתרחשת במחלקות דלקתיות נוספות של מערכת העצבים כתסמונת גיליאן ברה ו- Multifocal Motor Neuropathy, וכן בפולינוירופתיה על רקע גנטי, כגון CMT ו- HNPP, ולעיתים על רקע טוקסי או אחר. משום כך, אבחנת CIDP מתבצעת רק לאחר בחינה מדוקדקת של הממצאים הקליניים והאלקטרופיזיולוגיים, ובמידת הצורך נתמכת בבדיקות עזר נוספות.

פתוגנזה
על אף שטרם התגלה המנגנון המדויק למחלה, הרי שההנחה הרווחת הנה כי מדובר במחלה על בסיס אימונולוגי, עם מספר רב של טריגרים אפשריים. נראה כי גם המנגנון התאי וגם המנגנון ההומורלי מעורבים במחלה. התמיכה לכך שהמנגנון התאי מעורב נובעת מעדות להפעלה של לימפוציטים מסוג T, החוצים את מחסום הדם מוח, וביטויים של מולקולות שונות כציטוקינים, אינטרפרונים ואינטרלויקינים. ישנה עדות בנוסף למעורבות המנגנון ההומורלי, בצורת משקעים של אימונוגלובולינים ושל מערכת המשלים על גבי מעטפת המיאלין של העצבים ההיקפיים. בחלק קטן מהחולים הודגמו נוגדנים לאנטיגנים ספציפיים הקרויים Neurofascin ו- Contactin. במקרים אלו טיפול באימונוגלובולינים וסטרואידים לרוב נוחל כישלון, בעוד טיפול המוביל לדלדול של לימפוציטים מסוג B הנקרא ריטוקסימב עשוי להוביל להטבה.
אפידמיולוגיה

שכיחות המחלה נעה במחקרים שונים בטווח של 1-9/100,000. על אף שהמחלה עלולה להתפרץ בכל גיל, היא נוטה להופיע יותר בגברים מבוגרים. נראה כי מהלך המחלה נוטה להיות התקפי בגילאים צעירים, ומתקדם בהדרגה בגילאים מבוגרים יותר.

ביטויים קלינים

הצורה הקלאסית של המחלה נוטה להיות סימטרית, ולערב את העצבים המוטוריים במידה בולטת יותר ביחס לעצבים התחושתיים. החולשה עשויה להיות הן בשרירים פרוקסימליים  (כגון חגורת הכתפיים והאגן) והן בשרירים דיסטליים (כגון כפות הידיים והרגליים). מעורבות עצבי הגולגולת עשויה להתרחש בעד חמישית מהמקרים ולעיתים מתווסף רעד של הגפיים. ברוב החולים קיימת מעורבות של העצבים התחושתיים וירידה כללית בהחזרים הגידיים. בניגוד לחולשת השרירים שעשויה להיות הן פרוקסימלית והן דיסטלית, הפרעת התחושה נוטה לרוב לערב במידה בולטת יותר אזורים דיסטליים, ומתאפיינת בפגיעה קשה יותר בתחושת הרטט והמנח ביחס לתחושת כאב וטמפרטורה, כתוצאה מפגיעה משמעותית יותר בעצבים היקפיים בעלי קוטר גדול העטופים במיאלין המתווכים תחושות אלו. מעורבות של מערכת העצבים האוטונומית הנה לרוב קלה ומוגבלת, אם כי אצירת שתן עשויה להתרחש במקרים קשים. לרוב מהלך המחלה מתקדם בהדרגה, אם כי בלפחות בשליש מהמקרים קיים מהלך התקפי, הנפוץ יותר בחולים צעירים.

הסתמנות לא טיפוסית של CIDP – שכיחותן של צורות מחלה אלו נמוכה יותר, אם כי בהחלט לא מבוטלת, ועשויה לכלול מעורבות מוקדית או רב מוקדית שאינה סימטרית, פגיעה סלקטיבית בעצבים התחושתיים או המוטוריים, פגיעה דיסטלית בלבד, וקיימות צורות קשות של המחלה שאינן מגיבות לטיפולים הקלאסיים ומתווכות ע”י נוגדנים הקרויים Neurofascin ו- Contactin, וכן צורה המערבת בנוסף את מערכת העצבים המרכזית.

אלקטרופיזיולוגיה
הבדיקה האלקטרופיזיולוגית מהווה נדבך חשוב ביותר באבחנה, ומדגימה לרוב עדות לפגיעה במעטפת התאים הקרויה מיאלין. ממצאים אפשריים כוללים בין היתר ירידה במהירות ההולכה בעצבים, זמני חביון דיסטליים מאורכים, הארכה של זמן החביון של גלי ה- F, וכן חסמי הולכה ודיספרסיה טמפורלית. ישנם מעל 15 סטים שונים של קריטריונים אלקטרופיזיולוגיים לאבחון המחלה, כאשר סט הקריטריונים הנפוץ ביותר בשימוש הן קליני והן מחקרי נקבע ע”י פנל מומחים מאיגוד ה – EFNS/PNS. כאמור, ממצאים דמילינטיביים בבדיקה האלקטרופיזיולוגית אינם ספציפיים ל- CIDP, והאבחנה תיקבע רק לאחר שקלול הממצאים הקליניים ובעת הצורך תיתמך בבדיקות עזר נוספות.
פתולוגיה
כיום אין צורך לבצע ברוב המקרים ביופסיה של העצב. במקרים מאתגרים מבוצעת לרוב ביופסיה של העצב הסורלי, או הפרוניאלי השטחי בשילוב רקמת שריר סמוכה. הממצאים האופייניים ל- CIDP בביופסיה כוללים עדות לדמיאלינציה ורמיאלינציה, קרי פגיעה פגיעה במעטפת המיאלין ועדות לבנייתו מחדש, במקטעים שונים של העצבים ההיקפיים, יצירת מבנה דמוי קליפת בצל כתוצאה מאירועים חוזרים של דמיאלינציה ורמיאלינציה, והסננה של תאי דלקת, הכוללים לימפוציטים ומקרופאגים. למרבה הצער, ממצאים אלו פעמים רבות אינם מודגמים בביופסיה של העצבים ההיקפיים ולפיכך רגישותה של הביופסיה הנה מוגבלת.
תהליך האבחנה

המאפיינים הקליניים התומכים באבחנת CIDP כוללים התקדמות של המחלה בפרק זמן גדול מחודשיים, חולשה בולטת ביחס להפרעה בתחושה, מעורבות סימטרית של הגפיים, הכוללת שרירים פרוקסימליים ודיסטליים, ירידה כללית בהחזרים הגידיים, ורמת חלבון גבוהה בנוכחות ספירת תאים תקינה בנוזל השדרה.

בעוד שהחשד ל- CIDP הנו קליני, יש לאשש את האבחנה באמצעות בדיקה אלקטרופיזיולוגית, לה קיימת התוויה ברורה בכל המקרים בהם קיים חשד ל- CIDP. בדיקות עזר נוספות עשויות לכלול דיקור מותני, לבחינת נוזל השדרה (CSF), ביופסיה של עצב היקפי, בדיקות דם וכן הדמיה של השורשים או של המקלעות העצביות. ישנם מעל ל- 15 סטים של קריטריונים אלקטרופיזיולוגיים לאבחון CIDP, אולם אף אחד מקריטריונים אלו אינו בעל רגישות וסגוליות אידיאלית. בבדיקת דיקור מותני, שכיח למצוא בנוזל השדרה רמת חלבון גבוהה, בנוכחות מספר תאים תקין, בכ- 90% מהמקרים. הערך האבחנתי של ביופסיה של עצב היקפי שנוי במחלוקת, לאור רגישות וסגוליות נמוכים, ולפיכך ביופסיה מוגבלת לרוב למקרים המהווים אתגר אבחנתי. ככלל לא קיימים לרוב מצאים ספציפיים ל- CIDP בבדיקות הדם, אולם חשוב לבצעם בין היתר במקרים בהם קיימת אבחנה מבדלת.
טיפול

ישנם חולים בהם ביטוייה של המחלה מינימאליים, והשפעתה על התפקוד ואיכות החיים מזערית. במקרים אלו לא נחוץ טיפול הכרוך בסיכון לתופעות לוואי. ברם, ברוב המקרים המחלה גורמת לפגיעה משמעותית המצריכה טיפול, מאחר ובמקרים אלו הסיכוי לשיפור תחת טיפול גדול משמעותית ביחס לסיכון לתופעות לוואי. הקו הראשון של טיפולי הבחירה כולל אימונוגלובולינים, החלפת פלסמה, או סטרואידים, אשר יעילותם דומה, אולם פרופיל תופעות הלוואי שלהם שונה. לרוב, טיפול קצר משך אינו מספק, ודרוש טיפול ממושך בכדי למנוע התקדמות או התלקחויות נוספות של המחלה. על אף שברוב המקרים (כשני שליש) קיימת תגובה טובה לאחד מהטיפולים המוזכרים, בחלק קטן מהמקרים ישנה מחלה קשה ועמידה לטיפול, המצריכה שימוש בקווי טיפול חליפיים.

טיפולי קו ראשון:

אימונוגלובולינים תוך ורידיים:

אימונוגלובולינים (נוגדנים) קיימים באופן טבעי בגוף האדם, וחשובים לתפקוד וויסות המערכת החיסונית. במסגרת הטיפול, מופקים אימונוגלובולינים מנוזל הפלסמה של אלפי תורמים בריאים, ומשמשים לטיפול בחולים הלוקים במגוון של חסרים אימונולוגיים ומחלות אוטואימוניות ודלקתיות. דרך המתן הנה עירוי תוך ורידי. בתחום הנוירומוסקולרי, אינדיקציות שכיחות כוללות טיפול בתסמונת גילאן ברה ו- CIDP. ברוב המקרים בתחילת הטיפול מבוצעים חמישה טיפולים רצופים במינון כולל של 2 גרם לק”ג, ובהמשך אחת למספר שבועות. תופעות לוואי אפשריות עשויות לכלול כאבי ראש, דלקת קרום מוח, תגובה דמוית שפעת, כאבי שרירים, הסמקה, התפתחות בצקת, אי ספיקה כלייתית, כאבים, פריחה, והתפתחות קרישי דם במוח, בלב ובמערכת הוורידית.

החלפת פלסמה:

במהלך  טיפול זה, מתבצעת החלפה של נוזל הפלסמה של החולים, בנוזל תחליפי ע”י מכשיר ייעודי. המנגנון שהוצע להסבר על יעילות הטיפול כולל הסרת רכיבים פתולוגיים מנוזל הפלסמה, המונעת התפתחות נזק נוסף לרקמות ועשויה לאפשר התחלת תהליך ריפוי. ברוב המקרים בתחילת הטיפול מבוצעים חמישה טיפולים בפרק זמן של עד שבועיים, ובהמשך אחת למספר שבועות. תופעות לוואי אפשריות עשויות לכלול ירידה ברמת הסידן, דלדול גורמי קרישה ונוגדנים, שוק אנפילקטי, פגיעה בריאות וזיהום.

סטרואידים:

ברוב המקרים ניתנים סטרואידים בצורת טבליות. מנגנון הפעולה של הסטרואידים כולל דיכוי של מערכת החיסון, והפחתה ביכולת הנדידה של תאי דלקת, ולפיכך מהווים בסיס לטיפול במגוון רחב של מחלות אוטואימוניות. תופעות לוואי אפשריות עשויות לכלול שינוי במצב הרוח, הפרעה בשינה, בצקת, אוסטיאופורוזיס, גירוי רקמת הקיבה, מחלת שריר, התפתחות קטרקט, יתר לחץ דם, גלאוקומה, סכרת, נמק של עצם הירך, ריפוי פצעים לקוי ורגישות מוגברת לזיהומים.    

טיפולים נוספים:

מעבר לטיפולים המצוינים לעיל המהווים את הקו הטיפולי הראשוני, ויעילותם מוכחת, קיימים טיפולים נוספים כגון Azathioprine, Cyclophosphamide, Methotrexate, Rituximab. התמיכה המדעית ביעילותם של מרבית הטיפולים הנוספים קלושה יותר, ולחלקן קיימות תופעות לוואי משמעותיות, כגון לטיפול ב- Cyclophosphamide. למרות זאת, במקרים בהם קיימת פגיעה משמעותית כתוצאה מהמחלה, נהוג לנסות טיפולים מקו שני ושלישי, אשר עשויים לעיתים להוביל להטבה במצב המחלה, אף לאחר כישלון קווי טיפול ראשונים.

חסויות
ניתן לפנות אלינו לקבלת מידע נוסף באמצעות מילוי הפרטים הבאים
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
שליחה
פרטיך התקבלו בהצלחה. נציגינו יצרו עמך קשר בקרוב
יציאה