הפרעות קוגנטיביות

מה היא הפרעת קשב?

כללי
מאת:  ד”ר גבי וינשטיין, מומחה בנוירולוגיה ורופא במכון למחקר וחדשנות, מכבי שירותי בריאות

הפרעת חסר קשב והיפראקטיביות(ADHD)  או בקיצור כפי שנהוג לכנותה בארץ, הפרעת קשב, הינה הפרעה נוירו-התפתחותית שכיחה המתאפיינת בקושי בקשב, באימפולסיביות ובהיפראקטיביות, כל אחד מהאחרונים לבדו או בשילוב של השלושה. התסמינים המוכרים של הפרעת קשב שמקורם בהפרעה כימית במוח, מופיעים בילדות, מתבטאים באופן ובעוצמות שונות בילדים, ממשיכים לחיים הבוגרים ויכולים לגרום להפרעה תפקודית במגוון תחומים במהלך החיים עם מצוקה אישית ועם השפעה שלילית גם על סביבתם הקרובה.

כיצד מתאפיינת הפרעת אצל ילדים?

תסמיניה העיקריים של הפרעת קשב כוללים קושי בקשב לאורך זמן, נדידת מחשבות, ריחוף, מוסחות, דחיינות, קושי בהתמדה בביצוע או במעקב אחר פעולה, קפיצה בין משימות עם קושי לסיימן, פיזור דעת, אי סדר, קושי בהתנהלות היומיומית, קושי בתכנון ועמידה בלוחות זמנים, איחורים, קושי עם ארגון וסדר, הפרעה בזיכרון לטווח קצר ( זיכרון העבודה ), קוצים בטוסיק, תזזיתיות, קושי לשבת יותר ממספר דקות במקום אחד, אי שקט של הרגליים, צורך להחזיק חפצים בידיים ולשחק עמם ללא הפסקה, דיבור ללא הפסקה, מהיר ואסוציאטיבי וכו’. התסמינים מופיעים במינונים ועוצמות שונות בילדים ובהתאם יהיו גם רמת ההפרעה התפקודית היומיומית והמצוקה אצלם וכן הקושי שמלווה את ההורים והצוות החינוכי בגיל הילדות ובגיל ההתבגרות.  

כיצד מתאפיינת הפרעת קשב אצל מבוגרים?
הופעתה של הפרעת הקשב והריכוז בגיל המבוגר נשענת על מודעות לבעיה, על אופי אוכלוסיית המבוגרים ועל עצמת התסמינים המקשים על מגוון רחב של תחומי החיים. סביב ההפרעה הכימית הבסיסית שהינה ה-Core מתפתחות עם השנים תגובות פסיכולוגיות וחברתיות הגורמות לעתים להסוואתה של ההפרעה המקורית. מבוגרים רבים חיים את חייהם בהיותם מוטרדים אך ללא הפרעה תפקודית וללא מודעות לקשיים וליכולת “לקטלגם” ולאבחנם כ”בעיה / הפרעה”  ברת טיפול. מבוגרים אחרים חיים בצל קושי תמידי המביא למצוקה נפשית המאובחנת כאחת מהתחלואות הנלוות להפרעת הקשב כגון חרדה ודיכאון ומטופלים בהתאם לתסמינים אלו בלבד.
המבוגרים הפונים לבקשת עזרה לרופא המשפחה ובהמשך לנוירולוג עושים זאת עקב מצוקה הנובעת מתלונות מגוונות כגון שכחנות או “הפרעת זיכרון”, הסחת דעת בקלות, נטייה לדחיינות דברים, קופצנות, תזזיתיות, תחושת כישלון וחוסר מיצוי עצמי (בהשוואה לסביבה). נוסף על כך אופייניות תלונות על קושי להתרכז במטלות פשוטות, במציאת מקום עבודה ובשמירה עליו, בהתארגנות ובניהול הזמן, בשמירה על רצף המחשבה (מחשבות נודדות) וכן מגבלות חברתיות עקב קושי בשמירה על חברויות וקשר בין-אישי לאורך זמן. רבים מן המבוגרים חושדים בהפרעת קשב בעצמם לאחר שפנו עם ילדם לאבחון עקב תסמינים דומים ובמהלך השיחה עם הילד עולים זיכרונות מהעבר המזכירים את התסמינים שאותם חווים המבוגרים בהווה.
 
מה היא השכיחות של הפרעת קשב?

הפרעת קשב וריכוז מוערכת בכ-10% מילדי בית ספר בגילאים 12-6 שנים עם שכיחות גבוהה יותר בבנים. ההערכה כיום היא כי אחוז הילדים עם הפרעת קשב וריכוז שיוסיפו לסבול בבגרותם הוא כ-70%-60% ושכיחותה מגיעה לכדי 5% באוכלוסייה המבוגרת. היחס בין נשים לגברים הוא 6:1 בילדים ו-1:1 במבוגרים. העובדה כי היחס בין גברים לנשים משתווה באוכלוסייה המבוגרת קשורה ככל הנראה להתמתנות ו/או הסתגלות ו/או היעלמות התסמינים ההיפראקטיביים בבנים ו”הצפה” של הבנות ש”פוספסו” בילדותן.

מה הם הגורמים להפרעת קשב?
ההסתמנות הקלינית של ADHD היא פועל יוצא של גורמים גנטיים, סביבתיים ותרבותיים. חוקרים מצאו כי במשפחות שבהן אובחנו ילדים הלוקים בADHD  קיים סיכון גבוה להופעת ההפרעה בבני משפחה נוספים וכי ההפרעה מלווה לעתים קרובות בתחלואה נלווית כמו הפרעת התנהגות, לקות למידה, דיכאון והתמכרויות .
כיום ידוע כי כאשר אחד מן ההורים לוקה ב ADHD קיים סיכוי של 54%-20% שאף צאצאיו ילקו בהפרעה. בין אחים קיימת סבירות של כ-35%-25% ובין תאומים זהים – 92%-78%. מחקרי אימוץ מראים יותר מקרים של ADHD בהורים ביולוגים מאשר בהורים מאמצים. מסיבה שאינה מובנת הנטייה הגנטית ברורה יותר בבנות מאשר בבנים, על אף שאלו האחרונים מאובחנים יותר.
גנטיקה והתאוריה הדופמינרגית:
במהלך השנים האחרונות הוצעו ארבעה אתרים גנטים הקשורים לקידוד המערכת הדופמינרגית  ותת הפעילות שלה במוח כבעלי קשר ל ADHD ואלו הם הגנים המקודדים בעיקר לקולטנים לדופמין  D4 ,D5 ו Dopamine and Serotonin Transporters . מעורבות הגן DRD4 המקודד לרצפטור מס’ 4 של דופמין זוכה למירב התמיכה במחקרים עדכניים. התיאוריה לתת-פעילות דופמינרגית ונוראדרנרגית היא המקובלת ביותר כיום. אף על פי שלא נמצא קשר ישיר בין רמות תוצר הפירוק של נוראפינפרין (MHPG) בפלזמה לבין תסמינים קליניים של ADHD בילדים הלוקים בו, נמצאה צפיפות נמוכה יותר של הקולטנים האדרנרגיים אלפא-2 בטסיות הדם לעומת ילדים ללא ADHD  . קולטנים אלו מצויים בצפיפות גבוהה בקורטקס הפרונטלי ולהם מיוחסת חשיבות בוויסות תהליכי קשב וריכוז ובהפרעה בתפקודים הניהוליים.
הביסוס העיקרי לתיאוריה הדופמינרגית כאחראית להפרעת קשב וריכוז מתקבל מתגובה טובה לסטימולנטים ( ריטלין ואחרים ) הידועים כמתערבים במנגנון השחרור והספיגה מחדש  (Reuptake)  של דופמין וכך שומרים על ריכוזו התקין במרווח הבין-תאי.
ממצאים מבניים ופיזיולוגיים בבדיקות הדמייה מוחית:

כיום אין עדיין אפשרות לאבחן הפרעת קשב ע”י בדיקה מעבדתית או הדמיתית מסויימת אך במחקרי הדמיה ניתן לזהות שינויים מבניים ושינוי בדפוסי הפעילות במוחם של ילדים ומבוגרים עם ADHD.. הממצאים נמצאו במהלך מחקרים שבוצעו ע”י בדיקות CT  מוח, MRI מוח ובדיקות רפואה גרעינית כמו SPECT ו PET. הממצאים המבניים העיקריים שנמצאו בילדים ובמבוגרים עם הפרעת קשב לעומת “בריאים” ללא הפרעת קשב, הם אסימטריה וירידה בנפח של איזורי מוח שונים הידועים כשייכים למעגלים של רשתות עצבים שקשורות לליקוי התפקודי בהפרעת קשב.  עוד נמצא כי במוחם של ילדים קיימת ירידה בזרימת הדם המוחית באיזורים מסויימים ובדיוק באותם איזורים נצפתה התגברות של זרימת הדם לאחר מתן ריטלין. בזכות מחקרים אלו הבינו החוקרים לראשונה את ההשפעה של מתן הריטלין על הקשר שבין הדופמין ל(DAT) Dopamine Transporter  בעזרת התצפית כי הריטלין מפחית קשר זה וכך מונע את ספיגת הדופמין חזרה לתא הפרה-סינפטי ומעלה את זמינותו.  עוד נצפה במחקרי הדמייה פונקציונלית (fMRI  ) שבוצעו במהלך ביצוע מטלות קוגניטיביות שונות, שינוים באיזורי מוח מסויימים שונים בין אוכלוסיית המאובחנים עם הפרעת קשב לבריאים.

חשיבות והשלכות הממצאים ההדמיתיים:
חשיבות שינויים מבניים ותפקודיים אלו שהודגמו באזורי המוח השונים מלמדים על כך שבלוקים ב ADHD קיים מבנה שונה ומתקיימת פעילות חריגה בהשוואה לאלו שאינם לוקים בהפרעה. שיבוש באזורים אלו האחראיים על שליטה בעיכוב (אינהיביציה), ביכולת להתעלם מגירויים מסיחי דעת וביכולת למודעות עצמית ולממד הזמן ובנוסף לפיקוח על תגובות אוטונומיות ועל ויסות הקלט העצבי (גרעיני הבסיס) והמוטיבציה, מביא קרוב לוודאי להפחתה ביכולת הקשב, המיקוד וגיוס המוטיבציה וכך בסופו של דבר להפרעה בהתנהגות, במוטוריקה, בתפקודים ניהוליים, בארגון, בתכנון, בלמידה מילולית ובזיכרון הדרושים לפעילות היומיומית.
הפרעות נלוות ל-ADHD – קומורבידיות פסיכיאטרית, נוירולוגית וסומטית:
הפרעת קשב מלווה בדרך כלל בהפרעה פסיכיאטרית או אחרת אחת לפחות ללא קשר לגיל הלוקה. סוג התחלואה הנלווית משתנה וכולל הפרעות במצב הרוח (הפרעה אפקטיבית חד או דו-קוטבית), חרדות, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, טיקים ותסמונת טורט, שימוש מוגבר באלכוהול וסמים, הפרעת התנהגות, והתנהגות אנטיסוציאלית. כיום ידוע על אחוז גבוה של אסירים השוהים בבתי כלא וזאת כנראה עקב הסתבכות עם החוק שנגרמה ב”זכות” התחלואה הנלווית. אסירים אלו קרוב לוודאי לא אובחנו ולא טופלו כיאות. הפרעות נוספות שנמצאו כיכולות להופיע במקביל להפרעת קשב בשכיחות גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה ללא הפרעת קשב הן לקויות למידה למיניהן (דיסלקציה, דיסגרפיה, דיסקלקוליה), הפרעות שינה, השמנה ועודף משקל, הרטבת לילה, מצבי חולי שונים כגון אסתמה, מיגרנה, מחלת צליאק ועלייה בסיכוי לפציעות מסוגים שונים ובעיקר עקב תאונות דרכים.
אבחון:
האבחנה של הפרעת קשב נסמכת על האנמנזה, על תולדות מהלך חיי המטופל מילדותו ועד לרגע שבו נערך האבחון על בדיקות עזר קליניות ולעיתים גם ממוחשבות לפני ולאחר מתן תרופה לשם הערכת תפקודי הקשב. כמו כן נבדקים תולדות תורשה של הפרעת קשב בבני משפחה, קריטריונים מוגדרים לפיDSM V (טבלה 1) ושאלונים וסולמות הערכה מותאמים לילדים ולמבוגרים.

טבלה 1: 

טיפול:

הטיפול בהפרעת קשב בילדים ובמבוגרים זהה וכולל שילוב של טיפול תרופתי והתנהגותי.  הטיפול התרופתי מבוסס על תכשירים המגבירים את פעילותה של המערכת הדופמינרגית והנוראדרנרגית במוח כך שריכוז החומר באותם אתרים במוח שבהם קיים הליקוי יעלה וישפר את התסמינים שנוסעים מאותו חסר בחומרים אלו. טיפול זה הוכח כמשפר את התסמינים הקשורים לקשב ולהיפראקטיביות.

עם זאת הטיפול התרופתי לעיתים אינו מספיק, בעיקר במטופלים שלאורך השנים סיגלו לעצמם דפוסי התנהגות המקשים על תפקודם בתחומים שונים, כמו ארגון, תכנון וניהול נכון של סדר עדיפויות, אימפולסיביות, קפיצה ממטלה למטה וכו’. כל אלו יכולים להביא למצוקה ולתחושות של החמצה, כישלון וערך עצמי נמוך אצל המטופל. 

 
הטיפול התרופתי
הטיפול בתכשירים מעוררים (Stimulants) הוא טיפול הבחירה בADHD ויעיל בכ-80% מהמקרים המטופלים, בהביאו לשיפור ברוב תחומי חייו של הלוקה בהפרעת
הקשב. קיימות שתי קבוצות עיקריות של סטימולנטים (תכשירי מטילפנידאט ואמפטמינים) שפועלות במנגנון דומה, ובמחקרים  ראנדומלים ומבוקרים שפורסמו באוכלוסיית הנבדקים (Group studies), מביאות להשפעה דומה, אך במטופל הבודד יתכנו בהחלט תגובות שונות לתכשירים הן מבחינת יעילות והן מבחינת בטיחות (תופעות לואי אפשריות).

תכשירי מתילפנידט ואמפטמינים נמצאים בשימוש רחב בקרב הלוקים בהפרעת קשב ומשווקים בארץ באופן סדיר דרך קופות החולים ובאופן פרטי. תכשירי MPH  כוללים תכשיר בעל שחרור מהיר שמשך פעולתו  כ4 שעות (ריטלין), ותכשירים עם שחרור מושהה ועם טווח פעולה ארוך יותר – Ritalin SR – של כ6 שעות פעולה,  Ritalin LA – כ8 שעות פעולה וקונצרטה – (Concerta)  כ12 שעות פעולה.

במשפחת האמפטמינים קיים תכשיר שנקרא ATTENT (תכשיר גנרי, זהה לתכשיר בשם Addrall  שמשווק בארץ, בארה”ב ובמספר מדינות ספור באירופה). התכשיר קיים בשחרור מיידי למשך כ6 שעות ושחרור ממושך למשך כ10 שעות. תרופה נוספת שמורכבת ממלח אמפטמין שונה, נקראת VYVANSE ומשך פעולתה כ12 שעות.

 יש צורך לנסות ו”לתפור” את הטיפול למטופל לפי צרכיו, אופי עיסוקיו, תגובתו למינון ופרופיל תופעות הלואי אם מופיעות ועל פיהם להמשיך ולשקול את המשך הטיפול.

 
לאחרונה מתפרסמים מחקרים המעידים על הצורך במינון גבוה יותר למבוגרים מכפי שהיה מקובל בעבר אך ההמלצה היא להתחיל במינון קטן ולהעלות בהדרגה עד לקבלת התגובה המיטבית עם מיעוט מרבי של תופעות לוואי. תופעות בלתי רצויות שכיחות הן כאבי ראש, חוסר תיאבון, אי-נוחות בטנית ואינסומניה וניתנות לצמצום על ידי התאמת מינון התרופה, החלפתה בתרופה אחרת או שינוי זמן הנטילה. מומלץ לאכול ולשתות טרום נטילת התרופה ולא לטול אותה בשעות המאוחרות של היום על מנת שלא תפגום בשינה. ישנם מקרים שבהם קיימת עלייה בלחץ הדם והדופק אולם לאלו בדרך כלל אין משמעות קלינית ואינם דורשים טיפול מיוחד אלא מעקב בלבד.
 
נושא ההתמכרות למטילפנידט על סוגיו הוכח כלא נכון. מספר מחקרים הוכיחו כי מתן טיפול במעוררים מפחית דווקא את הצורך בטיפול”עצמאי” וכך מפחית את השימוש באלכוהול ובסמים במתבגרים ובמבוגרים שללא טיפול קיים אצלם סיכוי גבוה להתמכרויות מסוגים שונים. התרופות בשימוש כיום, נחשבות לבטוחות כאשר השימוש העשה בצורה מבוקרת, מסודרת וקיים מעקב עקבי ולאורך זמן אחר יעילות ובטיחות הטיפול.

במידה ואין תגובה מיטיבה ומספקת לטיפול שניתן ו/או מופיעות תופעות לואי שאינן חולפות, מומלץ לשקול לעבור מאותה משפחה או לשקול לעבור לתכשיר אחר במינון אחר מאותה משפחה או לעבור לטיפול עם תכשיר מהשפחה המקבילה או במידה ואין ברירה יש להפסיק את הטיפול לגמרי, מה שקורה בכ 30% מהמטופלים. במקרים אלו שבהם הסטימולנטים נכשלו, ניתן  לנסות טיפול בתכשירים שאינם סטימולנטים כגון נוגדי דיכאון השייכים לתכשירים המעכבים באופן סלקטיבי את הקליטה מחדש של נוראפינפרין (Strattera, Atomic Edronax) ושל סרוטונין (Venlafaxine) או בתכשירים נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים (Nortilin, Desipramin, Imipramin) או תכשירים ממשפחת האגוניסטים לקולטן אלפא (קלונידין, גואנפסין, אינטוניב) שהשימוש בהן ביומיום מופחת עקב יעילותם הירודה ותופעות הלואי האפשריות שהינן שכיחות יותר וחמורות יותר.

המקובל ביותר מבין אלו כקו שני לאחר השימוש במעוררים הינו Strattera או ATOMIC. התרופות הללו יכולות לגרום לתופעות לוואי במערכת העיכול, לאצירת שתן ולעיתים להפרעה בתפקוד המיני המגבילות את השימוש בו.
 
הטיפול הפסיכולוגי-התנהגותי
הטיפול הפסיכולוגי התנהגותי הינו טיפול תומך ואינו מהווה תחליף לזה התרופתי. במבוגר הטיפול הפרטני עדיף על הקבוצתי הנהוג יותר בילדים. הטיפול הפסיכולוגי מתאפיין בעיקר בניסיון לחזק את המטופל ולגרום לו להבין כי ל”הפרעתו” קיימים גם יתרונות ולא רק חסרונות, כפי שחשב עד שאובחן וכפי שסברו סובביו, דבר שגרם לו לפתח מנגנוני הגנה לאורך השנים. הטיפול ההתנהגותי המקובל כיום הוא אימון (Coaching) שמטרתו קביעת מטרות המטופל תוך התייחסות לרצונותיו ולצרכיו, כפי שמביעם או חש אותם, אך גם מתוך התייחסות למאפייני ההפרעה שמשפעים על יכולתו לקבל החלטות יעילות כגון קושי להתמודד עם נושאים הקשורים ב”בחירה וויתור”, ב”עצמות וקצוות”, במצבי תסכול, בניהול קונפליקטים ובמצבי משבר, בשימוש מאוזן במשאבים שונים, בהתנהלות בזמן, באימפולסיביות וכו’. האימון עוזר למטופל בבנייה ובפיתוח טכניקות ואסטרטגיות יעילות המותאמות לו, בהקניית כלים להעלאת המודעות העצמית לצורך ויסות וניהול עצמי ויצירת תבניות או הרגלים חדשים יחד עם הכחדת תבניות והרגלים מזיקים.
חסויות
ניתן לפנות אלינו לקבלת מידע נוסף באמצעות מילוי הפרטים הבאים
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
שליחה
פרטיך התקבלו בהצלחה. נציגינו יצרו עמך קשר בקרוב
יציאה