אפילפסיה ופרכוסים

Psychogenic nonepileptic seizures (PNES)

ד״ר לילך גולדשטיין, מומחית בנוירולוגיה ובאפילפסיה, המרכז הרפואי תל אביב

מדריך זה נועד להציג את נושא ההתקפים הפסיכוגנים הלא אפילפטים, הידועים בשפה המקצועית כ- psychogenic nonepileptic seizures (PNES).

מהם התקפים פסיכוגנים לא אפילפטים? Psychogenic nonepileptic seizures (PNES)
התקפי PNES מאופיינים בהופעה פתאומית של שינוי בהתנהגות, תחושה, תפיסה ו/או רגשות שיכולים להראות ולהרגיש דומים מאוד לפרכוס אפילפטי. המילה פסיכוגני, משמעה פשוט שההתקף נובע ממקור פסיכולוגי ולא נגרם על ידי אפילפסיה או אבחנה רפואית מסורתית אחרת (כגון שבץ, דלקת וכו). התקפים של PNES יכולים להופיע בתדירות גבוהה או נמוכה. הם יכולים להמשך למספר רגעים או לשעות ארוכות בכל פעם. התקפים של PNES יכולים להתייצג בצורות רבות. לעיתים, ההתקפים נמשכים שנים רבות לפני שנעשית האבחנה הנכונה.
 
אם אובחנת עם PNES, את.ה לא לבד! כחמישית מהמטופלים שמופנים לניטור במרכזי אפילפסיה גדולים בעולם בשל פרכוסים שאינם נשלטים על ידי תרופות נוגדות פרכוסים, מאובחנים בסופו של דבר עם PNES.
 
PNES היא צורה של הפרעה קונברסיבית שבבסיסה גורמי מתח נפשי (סטרס) הגורמים לתסמינים הנראים כמחלה גופנית. מצב זה מכונה גם הפרעה נוירולוגית פונקציונלית (תפקודית). בניגוד לאפילפסיה, PNES לא נגרמת מפעילות חשמלית בלתי תקינה במח. המבנה של המח תקין ב PNES. תסמינים של PNES יכולים לגרום למתח רב, לאי נעימות ולפגיעה תפקודית קשה אצל המטופלים ובני משפחותיהם. עובדה זו עשויה להשפיע באופן משמעותי על איכות חייהם. עם זאת, יש להדגיש כי בניגוד לפרכוסים אפילפטים, לא נגרם נזק מוחי כתוצאה מהתקפים מסוג זה. ההתקפים גורמים אמנם לאי נוחות רבה ואף מפחידים אך אינם גורמים לנזק נוירולוגי ולרוב אינם מסתיימים בפגיעות גופניות.
מאחר ו PNES ואפילפסיה מגיבים לטיפולים שונים, חשוב מאוד לבצע את האבחנה ביניהם.
כולנו חווים תסמינים גופניים כתגובה למצבים נפשיים מידיי יום. לדוגמה, הסמקה כשנבוכים, בחילה או תאבון ירוד כשמתוחים, עלייה בקצב הלב או הזעה בידיים כשעצבניים. כל אחד חווה מתח נפשי בצורה שונה. ממש כמו שלא ניתן לשלוט בעלייה בקצב הלב בזמן התרגשות או פחד, כך לא ניתן לשלוט בתסמינים של PNES. הגוף מגיב לרמה בלתי נסבלת של אי נוחות וסטרס וזוהי השיטה שלו להתמודד עם הסטרס. חשוב להבין כי זוהי הפרעה אמיתית ואינה נוצרת באופן מודע.
לאפיזודות של PNES יש שמות שונים שבהם מטופלים נתקלים לעיתים: פסאודו pseudoseizures , פרכוסי מתח/סטרס, stress seizures, פרכוסי היסטריה, פרכוסי דמה. לדעתי, השם PNES, עדיף על פני אפשרויות אלו.
 
מה גורם ל PNES?
שאלה זו עומדת עדיין במרכז של מחקרים אך עד עתה לא זוהה מנגנון ביולוגי מסויים הגורם לאנשים ל PNES. מה שידוע הוא שאין שום פגם ב “חומרה”, היינו, אין פעילות חשמלית בלתי תקינה, אין מזהם, לא וירוס ולא חידק ואין ממצא מבני חריג שגורם להופעת התסמינים. אנשים שסובלים מ PNES מגיעים מרקע שונה ונסיבות חיים שונות אך ישנם מספר גורמי סיכון שהופכים את האדם ליותר פגיע לפתח PNES. גורמי הסיכון כוללים היסטוריה של אירועים שליליים בילדות (התעללות, הזנחה, חוסר תפקוד משפחתי, קורבן לבריונות), חשיפה לטראומה, התעללות מינית, אלימות במשפחה, היסטוריה של מחלה פסיכיאטרית, שימוש באלכוהול וסמים או היסטוריה של כאב כרוני. אלו הם גורמי סיכון (predisposing  factors) שמעלים את הסיכון להתפתחות של PNES אך אינם קריטריונים הנחוצים לאבחנה. גורמים הסיכון יכולים להיות כרונים (ממושכים) או פתאומיים, כלומר גורם הסטרס יכול להמשך שעות, ימים, שבועות או שנים טרם הופעת התסמינים.  גורם המתח יכול להיות קשור בעבודה, ביחסים בין- אישיים (קונפליקטים במשפחה או במערכת יחסים), באבל או באבחנה רפואית אחרת.
 
אירועי PNES יכולים לעיתים להופיע בתקופות של מתח נמוך, דווקא כאשר האדם מרגיש שהצליח להתמודד בצורה טובה עם גורמי הסטרס בחייו. לעיתים קרובות גורם הסטרס קבור עמוק בתודעה והאדם אינו מודע לו.
 PNES דומים לסיכון לרעידת אדמה בקליפורניה. אנחנו יכולים לטוס לטייל בסן פרנסיסקו או בלוס אנג’לס והכל ייראה נורמלי. אולם, מתחת לרגלינו, היכן שאיננו יכולים לחוש זאת, הלוחות הטקטונים דוחים זה את זה ובונים לחץ. כאשר הלחץ הזה גדול מידיי, הלוחות זזים ונוצרת רעידת אדמה. אותו הדבר קורה עם PNES. הלחץ נבנה מבפנים, ויכול להיות מורגש או בלתי מורגש, אבל בנקודה מסויימת, הלחץ הופך גדול מידיי ואז PNES מתרחש.
 
למה נאמר לי בעבר שיש לי אפילפסיה?
למרבה הצער, אנשים רבים החווים PNES מאובחנים תחילה בטעות כסובלים מאפילפסיה. התקפים של PNES יכולים להראות דומים מאוד להתקפים אפילפטים ואפילו נוירולוגים מנוסים לא מסוגלים לעיתים להבדיל בין השניים ע”י הסתכלות בלבד. הבדיקה הדרושה לאבחנה חד משמעית בין אפילפסיה לאירועים של PNES היא ניטור וידאו EEG. במקרים רבים, המטופל נשלח לבצע את הניטור רק לאחר שמספר תרופות נגד פרכוסים לא הועילו להפסקת ההתקפים.
 
כיצד מאבחנים PNES בניטור וידאו EEG?
וידאו EEG היא בדיקת הבחירה (gold standard) לאבחנה בין PNES ואפילפסיה. במהלך הבדיקה, התנהגות המטופל מנוטרת באופן רציף ע”י מצלמת וידאו. בו זמנית, המטופל עובר בדיקת EEG ממושכת המנטרת את הפעילות החשמלית המוחית. מטרת הבדיקה היא לזהות התקף בוידאו ולבדוק את הפעילות ב EEG באותו זמן. ע”י ניתוח הוידאו וה EEG, האבחנה יכולה להעשות בוודאות גבוהה מאוד של כמעט 100% ע”י אפילפטולוג מנוסה (נוירולוג המתמחה באפילפסיה). העדר של פעילות בלתי תקינה ב EEG במהלך התקף מהווה עדות חזקה לכך שההתקף אינו אפילפטי. לא בכל בתי החולים קיימת אפשרות לניטור וידאו-EEG. חשוב מאוד לקבל ולהבין את האבחנה המדויקת ולכן חשוב להפנות מטופלים שהאבחנה שלהם אינה וודאית לבדיקת ניטור וידאו EEG.  
 
האם יכולים להיות למטופל גם אפילפסיה וגם PNES?
כן, אבל פחות מ 10% מהמטופלים סובלים משני המצבים. במקרים שבהם שני סוגי ההתקפים קיימים, חשוב מאוד לבצע אבחנה בינהם על מנת לתת את הטיפול המתאים לשני הסוגים. לרוב תהליך אבחנתי זה מבוצע באשפוז ביחידת ניטור וידאו-EEG. במהלך ההערכה הראשונית בקבלה ליחידת הניטור, חשוב לספק לצוות הרפואי מידע מדוייק לגבי כיצד נראים ההתקפים האופייניים על מנת שניתן יהיה לוודא שכל סוגי האירועים האופיינים תועדו במהלך השהות ביחידה.
 
מה השלב הבא?
השלב הבא משמעותי ביותר להצלחת הטיפול והצפי העתידי (פרוגנוזה). מחקרים הראו שהנכונות של מטופל לקבל את האבחנה ולהתמיד בטיפול המתאים היא בעלת חשיבות עליונה בהשגת יעדי הטפול ושיפור איכות החיים. אצל מטופלים רבים ישנו שיפור מיידי לאחר קבלת האבחנה. עם זאת, לעיתים ההתקפים חוזרים אם לא מטפלים בגורם הסטרס שעמד בבסיסם או מפתחים מנגנונים יעילים יותר להתמודדות  עם סטרס.
 
האם יש צורך בטיפול תרופתי?
תרופות אנטיאפילפטיות (תרופות נוגדות פרכוסים) לא נמצאו כיעילות בטיפול ב PNES ויכולות אף להרע ולגרום לתופעות לוואי. עם זאת, ישנם מקרים שבהם תרופות נגד פרכוסים יכולות להביא תועלת בשל השפעתן החיובית על מצב הרוח. כדאי לדון עם הצוות המטפל ביתרונות והחסרונות של המשך נטילת תרופות נוגדות פרכוסים והאפשרויות למעבר לטיפול תרופתי אחר לתסמינים.
 
מה לגבי טיפול ארוך טווח?
תוכניות טיפול שונות פותחו לטיפול ב PNES. מחקרים הוכיחו את יעילותו של טיפול קוגניטיבי –התנהגותי (CBT) עם מרכיב של מיינדפולנס. הטיפול מסייע לפיתוח מנגוני התמודדות יעילים. CBT לרוב מוגבל ל 10-12 מפגשים עם מטפל. זהו תהליך מובנה שמבוסס על פסיכותרפיה שמתמקדת בהווה ומכוונת לפתרון בעיות עכשוויות ושיטות לימוד שנועדו לשנות דפוסי חשיבה והתנהגות שאינם הולמים.  פסיכותרפיה תכלול גם איתור טריגרים להתקפים על מנת לפתח מנגנונים להמנעות מהם והפחתה של תדירות ועוצמת ההתקפים. מיינדפולנס היא שיטה לריכוז בלתי שיפוטי בהווה. יסודות בסיסים כוללים שליטה עצמית, קשב ונקיטת עמדה לא שיפוטית כלפי החוויות של עצמך.
אנשים רבים הסובלים מ PNES,  סובלים גם מתסמינים פסיכיאטריים כגון דכאון, חרדה או הפרעת דחק פוסט טראומטית. במקרים רבים התסמינים אינם חמורים אך יש מטופלים שיכולים להפיק תועלת מטיפול תרופתי. מחקרים הראו שלאנשים עם PNES שעברו הערכה וקיבלו טיפול לתסמינים הפסיכיאטריים שלהם, היה סיכוי רב יותר לשיפור באיכות החיים.
יש לציין שהשילוב של פסיכותרפיה וטיפול תרופתי פסיכוטרופי הוא הטיפול המיטבי להפרעות במצב הרוח והפרעות הקשורות לטראומה.
 
האם אני באמת זקוק לטיפול פסיכולוגי?
חלק מהאנשים מתנגדים לרעיון של טיפול פסיכולוגי לאבחנה של PNES. חשוב לזכור ש PNES אינם נגרמים במכוון ואינם “רק בראש לך”. ההתקפים הם תגובה בלתי תקינה של מערכת העצבים למצבים מסויימים הדורשת טיפול בטכניקות של הפחתת מתח, רלקסציה, והגברת המודעות לקשר גוף- נפש. מטרות אלו לרוב מושגות בפסיכותרפיה. ההגיון בפניה לטיפול פסיכולוגי הוא לקבל עזרה מהאדם שהכי יכול לעזור לך, כמו שחולה עם אי ספיקת לב פונה לקרדיולוג. עם טיפול מתאים, רוב המטופלים חווים ירידה בהתקפים מבחינת עוצמה ותדירות או הפסקה מוחלטת של ההתקפים.
 
איך להסביר את האבחנה לבני משפחה ואנשים קרובים?
 לעיתים יש קושי להסביר את המצב לבני משפחה ואנשים קרובים אך למרות הקושי רצוי שיהיו מעודכנים במצב ויירתמו לתהליך הטיפולי. כחלק מההליך הטיפולי, אנשים קרובים צריכים  לעיתים לשנות את התנהגותם ותגובותיהם להתקפים. מומלץ שבני המשפחה והקרובים לך יפגשו עם הצוות המטפל לקבלת הסבר על האבחנה ומשמעותה. חשוב שאנשים קרובים יבינו שמה שאת.ה חווה הוא אמיתי, לא בשליטתך וזה לא “הכל בראש שלך”. עם זאת, חשוב להדגיש כי אין הכרח לספק פרטים מדוייקים על האבחנה לכל אחד בחייך. את.ה יכול.ה לבחור את רמת הפירוט של מה שתבחר לחלוק עם אנשים אחרים. כדאי לשקול את הדרך שבה תרצה לחלוק את המידע. לעיתים ניתן פשוט לומר שיש לך אבחנה ואתה מקבל טיפול זה מספיק.
 
לסיכום:
·       PNES היא צורה של הפרעה שבבסיסה גורמי מתח נפשי (סטרסט)
·       בניגוד לפרכוסים אפילפטים, המנגנון אינו מערב פעילות חשמלית בלתי תקינה.
·       ההתקפים גורמים אמנם לאי נוחות רבה ואף מפחידים אך בניגוד לפרכוסים אפילפטים, אינם גורמים לנזק נוירולוגי ולרוב אינם מסתיימים בפגיעות גופניות.
·       מאחר ו PNES ואפילפסיה מגיבים לטיפולים שונים, חשוב מאוד לבצע את האבחנה בינהן.
·       האבחנה בין אפילפסיה ל PNES נעשית בניטור וידאו EEG.
·       הטיפול ב PNES כולל טיפול פסיכולוגי ובמידת הצורך טיפול פסיכיאטרי שנועדו להפחתת גורמי הדחק שבבסיס ההפרעה.
 
 
Concept, design & development by -
Refua mecovenet (Moli) LTD
ניתן לפנות אלינו לקבלת מידע נוסף באמצעות מילוי הפרטים הבאים
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
שליחה
פרטיך התקבלו בהצלחה. נציגינו יצרו עמך קשר בקרוב
יציאה