הפרעות קוגנטיביות

מחלות ניווניות של המוח ודמנציה

כללי
מאת: ד”ר אהוד זלצר, היחידה לקוגניציה, המרכז הרפואי תל-אביב ע”ש סוראסקי (איכילוב)

כפי שמפורט בכתבה “נוירולוגיה קוגניטיבית”, ישנן מחלות ומצבים רבים שיכולים להביא לירידה ביכולת הקוגניטיבית (זיכרון, שפה, ריכוז וכו’). על כן, במצבים של חשש מירידה קוגניטיבית, יש לפנות לנוירולוג לצורך ביצוע בירור רפואי על מנת להבין האם קיימת ירידה קוגניטיבית, ואם כן מהו הגורם לה.

בכתבה זו נתמקד בירידה קוגניטיבית הנגרמת כתוצאה ממחלות ניווניות של המוח, הנקראות גם מחלות נוירודגנרטיביות. מדובר בקבוצה גדולה של מחלות המתאפיינות בתהליך איטי ומתמשך של מוות של תאי עצב (נוירונים) במוח, המלווה בדלדול בנפח המוח ובשקיעה של חומרים פתולוגיים במוח. מחלות אלו כוללות, בין היתר, את מחלת אלצהיימר, מחלת גופיפי לואי (LBD) ודמנציה פרונטו-טמפורלית (FTD). באתר ניתן למצוא כתבות המסבירות ביתר פירוט על המחלות השונות. בכתבה זו נסביר עקרונות כלליים הנוגעים לכל המחלות הנוירודגנרטיביות.

מחלות נוירודגנרטיביות מתקדמות באיטיות במשך שנים רבות. בתחילה מופיעים שינויים ראשוניים וקלים ברקמת המוח שאין להם השפעה על קוגניציה, והמטופל אינו מרגיש בהם. עם התמשכות תהליכי המחלה, מופיעה ירידה קוגניטיבית שהולכת ומתקדמת באיטיות. קיימת חשיבות לזהות ולטפל בשלבים המוקדמים של ירידה קוגניטיבית הנגרמת ממחלה ניוונית. מאידך, תלונות קוגניטיביות קלות, כגון קושי לשלוף שמות של אנשים, הינן נפוצות מאוד. נדרשת הערכה מקצועית של נוירולוג על מנת להבין האם תלונות אלו אכן משקפות התחלה של מחלה ניוונית. לעיתים, גם לאחר הערכה קלינית מדוקדקת, לא ניתן להגיע למסקנה חד משמעית, ונדרשת תקופה של מעקב.

הערכה קלינית של מטופל עם חשש לירידה קוגניטיבית כוללת שלושה מרכיבים, שהשילוב ביניהם מאפשר להגדיר את מידת הירידה הקוגניטיבית הקיימת, אם בכלל. המרכיב הראשון הוא תשאול (אנמנזה) לאפיון התלונות הקוגניטיביות. למשל, האם הקושי הוא בשליפת מילים או בזיכרון של אירועים. המרכיב השני גם הוא מבוסס על תשאול (אנמנזה), ומטרתו להבין את ההשפעה של התלונות הקוגניטיביות על התפקוד של המטופל. למשל, האם הקושי בזיכרון שעליו המטופל מתלונן, מונע ממנו לערוך קניות. המרכיב השלישי הוא מבחן שנועד להעריך את התפקוד הקוגניטיבי באופן כמותי. שילוב של שלושת המרכיבים הללו מאפשר “למקם” את המטופל על רצף הכולל 3 מצבים: ליקוי קוגניטיבי סובייקטיבי (SCI), ירידה קוגניטיבית קלה (MCI) ודמנציה (שיטיון).

ליקוי קוגניטיבי סובייקטיבי (SCI)

במצב זה המטופל מדווח שהוא מרגיש שחלה אצלו ירידה קוגניטיבית, למשל שהוא מתקשה לזכור אירועים מהתקופה האחרונה או מתקשה לשלוף מילים. מאידך, הישגיו של המטופל במבחנים קוגניטיביים אובייקטיביים הינם בגדר התקין לגיל ולהשכלה. בנוסף, התפקוד של המטופל לא נפגע, והוא מסוגל לבצע את הפעולות כפי שהיה מסוגל לפני מספר שנים.

למעשה מדובר במטופל בריא, שמתלונן על ירידה קוגניטיבית, אך ירידה שכזו לא נמצאה. בחלק גדול ממקרים אלו לא קיימת מחלה נוירולוגית. לעיתים, חשש של אדם מירידה קוגניטיבית, נובעת מדיכאון או מחרדה, אשר מצריכים טיפול. לעיתים נדרש המשך מעקב לאפשרות שמדובר בכל זאת בביטוי ראשוני של מחלה ניוונית.

ירידה קוגניטיבית קלה (MCI)

במצב זה למטופל, לקרוב לו, או לאיש צוות רפואי, יש חשש שקיימת אצל המטופל ירידה קוגניטיבית. בנוסף, במבחנים אובייקטיביים, הישגיו של המטופל נמוכים מהצפוי לגיל ולהשכלה. לעומת זאת, התפקוד של המטופל לא נפגע, והוא מסוגל לבצע את אותן פעולות שביצע לפני מספר שנים. לעיתים ביצוע הפעולות קשה יותר, מצריך יותר זמן, ומלווה בטעויות. אבל בסופו של דבר התפקוד היום-יומי שמור. במצב מוקדם זה חשוב לבצע בירור רפואי על מנת לחפש מחלות הפיכות הגורמת לירידה קוגניטיבית ולטפל בהן.

במעקב לאורך זמן, חלק מהמטופלים עם MCI משתפרים וחוזרים להיות תקינים קוגניטיבית, במיוחד עם נמצאה בעיה רפואית שגרמה ל-MCI שטופלה באופן נכון. בחלק מהמקרים המטופל נשאר במצב של MCI למשך שנים. במקרים אחרים מצבו של המטופל ממשיך להתקדם ומתפתחת דמנציה. שיעור התפתחות הדמנציה במטופלים עם MCI בני 65 ומעלה, מוערך בכ-10% בשנה הראשונה לאחר אבחנה של MCI, וממשיך להיות גבוה גם לאחר מכן. הערכה נוירולוגית מאפשרת להעריך את הגורם ל-MCI ולפיכך גם את הטיפול הנדרש, ואת הצפי להידרדרות או לשיפור.

דמנציה (שיטיון)

במצב זה קיימת ירידה קוגניטיבית שגורמת לירידה בתפקוד. בתחילה נפגעים תפקודים הדורשים יכולות קוגניטיביות גבוהות יותר, כגון היכולת לנהל את חשבון הבנק, לערוך קניות ולנהוג. בהמשך, עם התקדמות המחלה, נפגעים תפקודי היום-יום (ADL) הכוללים את היכולת לאכול, להתלבש, להתרחץ, להתנייד ולשלוט בסוגרים. בנוסף, יכולות להופיע הפרעות בהתנהגות כגון התפרצויות כעס, מחשבות שווא (לרוב מחשבה שאדם כלשהו מנסה לפגוע במטופל), אכילה מוגזמת. או להיפך, שינויים שעיקרם ירידה בתנועתיות, בדיבור ובאכילה. פעמים רבות קיימת גם הפרעת שינה, כאשר המטופל ער זמן ממושך במהלך הלילה, או ישן שעות רבות במהלך היום.

בשלב המתקדם ביותר של דמנציה, המטופל לא נייד, לא שולט בסוגרים, מדבר מעט, ולא מזהה את הקרובים לו. בשלב זה מופיעים סיבוכים רפואיים משניים כגון פצעי לחץ, דלקת ריאות ותת-תזונה, אשר מביאים בסופו של דבר למוות.
טיפול ואבחון נכונים יכולים להאט את קצב התקדמות המחלה, להיערך לה במעוד מועד, וכן לשפר את הפרעות ההתנהגות הנלוות, ובמידה מסוימת גם את היכולות הקוגניטיביות. אנו מקווים שבעתיד הקרוב יכנסו לשימוש תרופות חדשניות שיוכלו להשפיע על מהלך המחלה. ניתן כיום לנסות להשתתף במחקרים קליניים הבודקים תרופות ניסיוניות. השתתפות במחקרים כאלו נעשית בד”כ דרך מרפאות קוגניטיביות בבתי-חולים.
המלצות כלליות לטיפול במטופלים עם ירידה קוגניטיבית על רקע מחלה ניוונית
ישנם טיפולים ספציפיים המשמשים במחלות ניווניות מסוימות ומותאמים לכל מקרה ומקרה ע”י הנוירולוג המטפל. יחד עם זאת, ניתן להצביע על מספר עקרונות שרצוי ליישם ושמתאימים ברוב הגדול של המקרים.

  • פעילות קוגניטיבית וחברתית: מומלץ לעסוק בפעולות קוגניטיביות שמצד אחד יאתגרו את המטופל, ומצד שני לא יהיו מעבר ליכולותיו. יש למצוא את הפעילות המהנה והמתאימה לכל מטופל. ניתן לקרוא, לשמוע הרצאות, לנגן, לצייר – כל אדם לפי העדפותיו. מומלץ גם לעסוק בפעילויות חברתיות.
  • התאמת פעילות והשגחה: כאמור, יש לנסות שהמטופל יהיה פעיל קוגניטיבית וחברתית. מנגד, יש להימנע מביצוע פעולות שעלולות להיות מסוכנות עבור מטופלים עם ירידה קוגניטיבית. עבור כל מטופל יש להתאים את הפעולות שניתן לבצע לבד, שדורשות השגחה, או שלא ניתן לבצע כלל. ככל שהתפקוד הקוגניטיבי ירוד יותר, נדרשת השגחה או הימנעות מיותר פעולות. ככל שהפעולה מסוכנת יותר וככל שהיא מסובכת יותר מבחינה קוגניטיבית, כך היא דורשת השגחה או הימנעות בשלב מוקדם יותר. יש להתייעץ עם נוירולוג כאשר עולות שאלות לגבי פעולות ספציפיות.
    ככלל, הפעולות הראשונות הדורשות השגחה הם ניהול כספים ונטילת תרופות, שכן מדובר כאמור במטלות יחסית מורכבות קוגניטיבית ומסוכנות. פעולות אלו יכולות לרוב להתבצע תחת השגחה. יש להיזהר מניסיונות להונאה כלכלית. פעולה חשובה נוספת היא נהיגה, שבה טעות קטנה עלולה לגרום לאסון, ולכך יש גם השלכות משפטיות.
    פעולות נוספות שיש לבחון את יכולתו של המטופל לבצע כוללות שימוש באש (למשל להכנת אוכל), הקפדה על נעילת הבית, ובהמשך גם יציאה מהבית. כאמור, בשלבים מתקדמים נדרשת השגחה או עזרה גם בביצוע פעולות היום-יום הבסיסיות (ADL) הכוללות את היכולת לאכול, להתלבש, להתרחץ, להתנייד ולשלוט בסוגרים.
  • פעילות גופנית: מומלץ לבצע פעילות גופנית מתונה וסדירה. מומלץ שמשך הפעילות תהייה לפחות 150 דקות בשבוע, מחולקות ל- 3-4 אימונים, בימים שונים. עצימות הפעילות צריכה להיות מתונה, כך שתגרום למטופל להתנשם קלות (יוכל לדבר אך לא לשיר תוך כדי הפעילות). עיקר הפעילות צריכה להיות אירובית (הליכה מהירה, ריצה, שחייה וכו’), ולשלב כמות קטנה יותר של אימון אנאירובי (כגון הרמת משקולות או שכיבות סמיכה). יש להקפיד על פעילות גופנית בטוחה ולהימנע מפעילות שעלולה לגרום לחבלות.
    מומלץ להתייעץ עם רופא לפני התחלת הפעילות על מנת לשלול התוויות נגד רפואיות.
  • איזון גורמי סיכון למחלות כלי-דם: יש להקפיד לאזן יתר לחץ-דם, רמה גבוהה של שומנים או כולסטרול בדם וסוכרת. איזון זה מונע פגיעה בכלי-הדם, כולל כלי-הדם של המוח, ולכן שומר על יכולות קוגניטיביות. לצורך כך ניתן להתייעץ עם רופא משפחה, ובמידת הצורך עם רופא מומחה כגון אנדוקרינולוג או נפרולוג. יש להימנע מעישון, צריכת סמים, וצריכה מופרזת של אלכוהול.
  • שמיעה: במידה ויש חשש מירידה בשמיעה יש לבצע בדיקת שמיעה ובמידת הצורך להשתמש במכשיר שמיעה.
  • תזונה: יש לשמור על תזונה מאוזנת בדומה להנחיות הניתנות לאוכלוסייה הכללית. תזונה שכזו יכולה גם לסייע באיזון גורמי סיכון למחלות כלי-דם. ישנם מחקרים שמצאו יתרון לתזונה ים-תיכונית, שהיא גם מתאימה למטבח הישראלי. יש להימנע מתת-תזונה ומתת-משקל, המופיע לעיתים במטופלים עם ירידה קוגניטיבית.
  • הנחיות רפואיות מקדימות: רצוי שהמטופל ישוחח עם הקרובים לו על רצונותיו בנוגע לביצוע פעולות פולשניות מאריכות חיים במידה ויגיע למצב רפואי סופני. מומלץ לנהל שיחה בנושא זה בשלב מוקדם של המחלה, כאשר המטופל מסוגל להביע את עמדתו באופן צלול, כדי שעמדותיו יוכלו לשמש את הקרובים לו בעתיד. המטופל יכול למנות מיופה כוח ולתעד את רצונותיו, באופן שיאפשר קבלת החלטות בעתיד, גם מבחינה משפטית. מידע נוסף בעניין ניתן לקבל באתר משרד הבריאות.
חסויות
ניתן לפנות אלינו לקבלת מידע נוסף באמצעות מילוי הפרטים הבאים
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
שליחה
פרטיך התקבלו בהצלחה. נציגינו יצרו עמך קשר בקרוב
יציאה