הפרעות קוגנטיביות

דמנציה פרונטו-טמפורלית (FTD)

כללי
מאת: פרופ’ יהודית אהרון-פרץ, המכון לנוירולוגיה קוגניטיבית, רמב”ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה.

דמנציה פרונטו-טמפורלית (Frontotemporal Dementia – FTD) היא שם כולל לקבוצה מגוונת של מחלות ניווניות של המוח, המתאפיינות קלינית בשינויים בהתנהגות ו/או בתפקוד השפתי, לעתים בנוסף בליקויים בתפקודים הניהוליים והמוטוריים ופתולוגית בדלדול באזור אונות המצח והרקה (האונות הפרונטליות והטמפורליות) ובשקיעת חלבונים פתולוגיים ברקמת המוח (Fronto temporal lobar degeneration ).

מבחינה קלינית השם דמנציה פרונטו-טמפורלית מתייחס לשלוש תסמונות: Behavioral variant FTD (bvFTD); ושתי תסמונות שפתיות: Progressive Non-Fluent/agramatic primary progressive aphasia (nfvPPA) variant  ו semantic variant primary progressive aphasia (svPPA)  . (ההתייחסות ל svPPA  היא לעתים כמו ל Semantic dementia ) . אף כי תיתכן חפיפה בין שלוש התסמונות, לרוב אפשר להבחין ביניהן קלינית, בעיקר בשלבי המחלה הראשונים.

דמנציה פרונטו-טמפורלית היא הדמנציה השנייה בשכיחותה, לאחר דמנציה על רקע מחלת אלצהיימר בחולים צעירים מגיל 65 שנים . מעריכים כי שכיחותה היא כ 10.8 חולים ל 100,000. הגיל הממוצע להסתמנות המחלה הוא בין 45-65 שנים ואולם, תוארו מקרים בני פחות מ 30 שנים ובקשישים. נשים וגברים נפגעים במידה שווה.

הווריאנט ההתנהגותי (bvFTD)  מהווה את ההסתמנות השכיחה ביותר,  כ 50% מבין כלל תסמונות הדמנציה הפרונטו-טמפורלית. bvFTD מתאפיין בשינויים באישיות, שינויים בהתנהגות ובהתפוגגות הכישורים החברתיים ומהווה את ההסתמנות השכיחה המחלה מתפרצת לרוב בסוף שנות החמישים-ותחילת שנות השישים ואולם תוארו מקרים שהסתמנו בין העשורים השני והתשיעי לחיים. עקב המגוון האישיותי, התנהגותי, ותפקודי המאפיין בני אנוש, המחלה מאובחנת רק כאשר השינויים בהתנהגות ובאישיות מבטאים שינוי בולט להתנהגותו האופיינית של הנבדק. השינויים מסתמנים בהדרגה ותחילה הם עדינים. ירידה ביזימה, במוטיבציה, ובתחומי העניין (אפטיה), אי אכפתיות עד זלזול בזולת (העדר אמפטיה/סימפטיה), הערות מעליבות, נגיעות, הערות ופניות לא מתאימות/מביכות (אבוד עקבות), התנהגויות לא אחראיות (בזבוז כספים, ריקון חסכונות) עלולים להתרחש. שינויים אופייניים נוספים כוללים התנהגויות חוזרות/טכסיות ואובססיביות, נטייה לאכילת מזון מסוג מסוים (מאכל אחד) עם נטייה למאכלים מתוקים, לעתים התעסקות אובססיבית במין (עיון בתוכן פורנוגרפי, שימוש בשפה גסה). במקרים לא שכיחים ייתכנו הזיות ראיה והסתמנות דמוית פסיכוזה. באבחנה המבדלת נכללים מצבים ומחלות פסיכיאטריות. בחולים הסובלים מ bvFTD התפקוד הקוגניטיבי עשוי להיות שמור, בעיקר בשלבים מוקדמים אבל לעתים גם בשלבי מחלה מתקדמים. כאשר מופיע ליקוי קוגניטיבי נפגעים בדרך כלל התפקודים הניהוליים. הזיכרון האפיזודי והכשרים החזותיים לרוב שמורים, לפחות בשלבי המחלה הראשונים, ממצא המסייע להבדיל חולים אלה מחולי אלצהיימר.

המופעים הקוגניטיביים-התנהגותיים השונים של ה bvFTD מבטאים את האזורים באונות המצח הנפגעים כתוצאה מהתהליכים הפתולוגיים ואת הרשתות העצביות הקשורות לאזורים אלו.  הפגיעה ב bvFTD מערבת חלקים אמצעיים ותחתוניים של קליפת אונות המצח וקשריהם עם מבנים תת קליפתיים (anterior cingulate cortex, anterior insula, striatum, amygdala, hypothalamus, thalamus)

המבנים העצביים הנפגעים מהווים חלק מרשת Salience network המקשרת בין תחושות המתקבלות מגירויים פנימיים וחיצוניים  ומייצגת את הרלוונטיות שלהם, כך שהתגובה הקוגניטיבית- רגשית- התנהגותית- גופנית המתאימה (ואופיינית לאדם המסוים) תוכל להיווצר ולהתבטא. כאשר מרכיבים מהרשת מתנתקים/נפגעים, הקשר בין התגובות למיניהן משתבש. מגוון השיבושים ההתנהגותיים/קוגניטיביים בחולים הסובלים מ bvFTD מבטאים את מגוון הפגיעות ב salience network.  עם התקדמות המחלה עלולים להיפגע אזורי מוח נוספים. הביטוי הקליני יתרחב ויכלול הפרעה ביכולת לשמור על ריכוז וארגון ,נוקשות בהתנהגות ובחשיבה, (פגיעה בקליפת המוח הדורסולטרלית), הפרעות בזיכרון לפנים ולרגשות (פגיעה בקליפת אונת הרקה) , הפסקת דבור (פגיעה מדיאלית), פגיעה בתפקודי  שפה ( פגיעה בקליפת המוח הקדקדית), ליקויים בזיכרון ומופעים מוטוריים (פרקינסוניזם ומחלת הנוירון המוטורי).    

משך המחלה הממוצע הוא כשמונה שנים, אך תוארו חולים עם מהלך מחלה מהיר יותר וחולים עם מהלך אטי, עד שמתקבל רושם שמחלתם אינה מידרדרת (Slowly Progressive FTD, Phenocopy).     

אבחנה

האבחנה של bvFTD מבוצעת בהסתמך על ההסתמנות הקלינית, הבדיקה הנוירופסיכולוגית ובדיקות עזר. MRI ומיפויי מוח עוזרים בשלילת מחלות אחרות בעלות הסתמנות דומה ובהדגמת שינויים אופייניים ל bvFTD. 

דמנציה פרונטוטמפורלית עשויה להסתמן גם בהפרעה בתפקודי השפה ובדבור.

Primary progressive aphasia (PPA) מתארת קבוצת מחלות ניווניות בהן ההסתמנות הראשונית היא הפרעה בתפקודי השפה, ללא מעורבות קוגניטיבית, התנהגותית או מוטורית, בשלבים הראשונים של המחלה. עם התקדמות המחלה עלולים להתווסף  ליקויים קוגניטיביים והתנהגותיים שיגרמו לירידה תפקודית לדרגת חומרה של דמנציה. PPA מסתמנת בשלושה וריאנטים עיקריים:

Progressive Non-Fluent Aphasia (PNFA) מתאפיינת בקשיים להפיק שפה, בקושי למצוא מילים ובליקויים בדקדוק (agramatism) ובהיגוי שלעתים מאומץ ומופרע (apraxia of speech), עם שימור יחסי של הבנת שפה והבנת מילים בודדות. קיימת הפרעה בהבנת משפטים מורכבים מבחינה דקדוקית. בהדרגה חלה ירידה בדיבור הספונטני ההופך מקוטע ומאומץ, עד כדי אילמות. וריאנט נוסף המשויך לעתים לקבוצת ה PPA המסתמנת בדבור לא שוטף הוא apraxia of speech, המתאר הפרעה בהפקת הדיבור ונגרם ככל הנראה כתוצאה מהפרעה בתכנון התנועות הנדרשות להפקת הדיבור. כאשר ההפרעה בדבור אינה מלווה בהפרעת שפה, התסמונת אינה משויכת ל PPA.   האזורים הקדמיים של אזורי השפה (החלק התחתון של אונות המצח, אזורי Broca 44+45) מעורבים בדרך כלל. לעתים מעורבים אזורי שפה נוספים.

הצורה הנוספת של PPA היא Semantic variant PPA. יש שמכלילים וריאנט זה כחלק  מ Semantic Dementia (SD) ויש שמתייחסים להפרעת השפה כתסמונת נפרדת בעלת פתולוגיה מוגבלת הפוגעת בתפקודי השפה בלבד. ה Semantic variant PPA מתאפיין בקשיים בהבנת השפה ובזיכרון הסמנטי (הזיכרון לידע כללי ועובדות), עם שימור יחסי של כללי דקדוק והיגוי. בבדיקה אופייני לראות קושי בשיום בקונפרונטציה וליקוי בהבנת מילים בודדות (כאשר הפגיעה הינה באונת הרקה השמאלית בחצידור הדומיננטי לתפקודי שפה). כאשר נפגעת אונת הרקה הימנית ההסתמנות  כוללת בעיקר שינויים בהתנהגות. כאשר מתרחשת התדרדרות קיימים לעתים קושי בתפיסה החזותית של עצמים או פרצופים או ליקוי תפיסתי באמצעות חושים אחרים. ליקויים אלה נובעים מאבדן הדרגתי של מאגר הידע הסמנטי. הפתולוגיה ממוקמת בד”כ באזורים הקדמיים של אונות הרקה. לאחר כ 5-7 שנים מרבית החולים מתחילים לסבול משינויים בהתנהגות בדומה ל bvFTD. חלק מחולים ב svPPA  -semantic dementia סובלים לעתים מדחפים בלתי נשלטים ( לצייר, משחקי מילים, לאכול).

הצורה השלישית של PPA היא Logopenic aphasia המתאפיינת בקושי בשליפת מילים בודדות ובשיום, הפרעה בחזרה על משפטים, לעתים הפרעות בהפקת הצליל הנכון למילה בעת דבור, הבנה תקינה של מילים בודדות ושימור יחסי של כללי הדקדוק. Logopenic aphasia  מהווה בד”כ הסתמנות של מחלת אלצהיימר.

עם התפשטות התהליך הפתולוגי מעבר לאזורים האחראיים על תפקודי השפה, החולים מפתחים ליקויים בתפקודים קוגניטיביים נוספים, מתפתחים שינויים בהתנהגות בדומה להסתמנויות ב bvFTD ויתכנו שינויים מוטוריים.

 

שלושת הווריאנטים הקליניים של FTD עלולים להיות מלווים בתסמונת פרקינסונית או בסימני מחלת הנוירון המוטורי (Motor Neuron Disease – MND). כך למשל Progressive Supranuclear Palsy (PSP) ו-Corticobasal Syndrome (CBS), שהן שתי תסמונות פרקינסוניות בלתי טיפוסיות, מוכרות כיום כחלק מהספקטרום של FTD. ההסתמנות המוטורית עשויה להקדים את ההסתמנות ההתנהגותית/שפתית או להופיע לאחריה. בחולי FTD-MND נפוץ בעיקר הווריאנט ההתנהגותי (bvFTD), והמחלה מתאפיינת בהידרדרות מהירה. 

האבחנה לוריאנטים השפתיים מבוצעת בהערכה קלינית (בדיקות תפקודי השפה, הדבור והערכה נוירופסיכולוגית) , בדיקות דימות ב MRI ( בsvPPA  , דלדול באיזורים הקדמיים של אונות הרקה, ב nfvPPA דלדול באזור הפריסילויאני) ומיפויי מוח. האבחנה המבדלת ממחלת אלצהיימר לעתים אינה אפשרית ללא שימוש בבדיקות מעבדה (סמני מחלת אלצהיימר).

בעד 50% מהמקרים של FTD קיימת היסטוריה משפחתית של מחלה דומה, ב כ 10% מהמקרים  צורת ההורשה היא אוטוזומלית דומיננטית. מבין התסמונות השונות בהסתמנות של ה svPPA המרכיב התורשתי נדיר, ואילו  להסתמנות של bvFTD מלווה במחלת הנוירון המוטורי מרכיב תורשתי בולט. הגנים השכיחים ביותר בהקשר ל FTD הם  MAPT, GRN, C9orf72 . תוארו  מקרים גם בהקשר לגנים VCP, CHMP2B, TARDBP, FUS, EXT2, EXT2, SQSTM1. במקרים משפחתיים מומלץ ייעוץ גנטי, במיוחד במקרים של תכנון הריון.   
טיפול

טיפול ייעודי ספציפי המשנה את מהלך המחלה בתסמונות השונות של FTD עדיין אינו קיים. הטיפולים הקיימים מכוונים לטיפול בהפרעות ההתנהגות. תרופות מקבוצת מעכבי כולין אסטרז, המקובלות לטיפול במחלת אלצהיימר, מחמירות לעתים את הליקויים הקוגניטיביים וההתנהגותיים ב FTD ולכן אינן מומלצות. טיפול בתרופה ממנטין, הוכח כאינו גורם לתופעות לוואי ואולם השפעתו המטיבה אינה ברורה ולא הוכחה בוודאות. טיפולים בטכניקות אימונולוגיות וגנטיות, מצויות בשלבי פיתוח. במקרים בהם ההפרעה השלטת היא בדבור ניתן לשפר תקשורת בעזרת שימוש באמצעי עזר ממוחשבים, או אחרים. במקרים של אפזיה, ריפוי בדבור מועיל לעתים בשלבים מוקדמים.

לטיפולים הלא תרופתיים חשיבות רבה. פעילות פיזית הוכחה כדוחה את ההתדרדרות הקוגניטיבית.    

ישנה חשיבות רבה להסביבה והמטפלים בחולה יכירו את הליקויים הקוגניטיביים התנהגותיים מהם עלול לסבול החולה. הדבר הוכח כמועיל כאשר מסתמן אי שקט או התנהגות שאינה תקינה.

סיכום

דמנציה פרונטוטמפורלית היא ההסתמנות הקלינית של תהליכים ניווניים באזורים הקדמיים של אונות המצח והרקה וכוללת ליקויים בהתנהגות ובתפקודי השפה. בחלק מהמקרים המחלה משפחתית. הגורם ל FTD אינו ידוע, למעט במקרים בהם הוכח פגם גנטי הגורם למשקעים חלבון פתולוגיים ברקמת המוח ולהפרעה בפעילות העצבית התקינה. ניתן לטפל בליקויים ההתנהגותיים הנגרמים עקב המחלה. טיפולים משני מהלך המחלה וטיפולים שימנעו את הסתמנות המחלה מצויים בשלבי פיתוח.   

חסויות
ניתן לפנות אלינו לקבלת מידע נוסף באמצעות מילוי הפרטים הבאים
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
שליחה
פרטיך התקבלו בהצלחה. נציגינו יצרו עמך קשר בקרוב
יציאה